Diabetes und Soziales
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Urteil zur CGM-Kostenübernahme: Krankenkasse muss zahlen

Systeme zur kontinuierlichen Glukosemessung (CGM) sind seit 2016 verordnungsfähig. Trotzdem lehnen Krankenkassen die CGM-Kostenübernahme immer wieder ab. Das Sozialgericht Nürnberg hat im Januar 2017 eine Krankenkasse zur Zahlung verurteilt. Die Begründung: Ein CGM dient dem Ausgleich einer Behinderung.

CGM-System warnt vor Unterzuckerungen

Mehrmals am Tag Blutzucker zu messen ist Routine für Diabetiker, die mit Insulin behandelt werden. Die Kosten für die Messung übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen. Alternativ dürfen auch Systeme zur kontinuierlichen Messung der Glukose in Echtzeit („Real Time – rt“) seit 2016 von den Krankenkassen bezahlt werden. Verordnet werden kann ein solches System, wenn sich Therapieziele auf andere Weise nicht erreichen lassen.

CGM-Kostenübernahme wird häufig abgelehnt

„Die Voraussetzungen sind allerdings recht eng und lassen durchaus Interpretationsspielraum“, erklärt der Stuttgarter Rechtsanwalt Oliver Ebert auf der Internetseite www.diabetes-und-recht.de.  Regelmäßig erlebt er, dass die CGM-Kostenübernahme abgelehnt wird, zum Beispiel, wenn ein Diabetiker unter einer gestörten Wahrnehmung der Unterzuckerung leidet. Gerade in diesem Fall wäre ein rtCGM-System besonders hilfreich, so Ebert. Denn es verfügt über eine Alarmfunktion, die den Nutzer rechtzeitig vor niedrigen Glukosewerten warnt.

Schulung und höhere Blutzuckerwerte eingefordert

Diese Auffassung teilt auch das Sozialgericht Nürnberg in einem aktuellen Urteil in Sachen CGM. Geklagt hatte ein Diabetiker mit einer Unterzuckerungswahrnehmungsstörung. Seine Krankenkasse hatte die Kostenübernahme mit der Begründung abgelehnt, er erfülle nicht die Voraussetzungen. Durch ein solches CGM-System werde kein Therapieziel erreicht, so das Argument der Kasse. Statt dessen wurde der Kläger aufgefordert, eine weitere Schulung zur Wahrnehmung der Unterzuckerungen zu besuchen und höhere Blutzuckerwerte in Kauf nehmen.

Sozialgericht Nürnberg verurteilt Krankenkasse zur Zahlung

Das Sozialgericht Nürnberg hat dagegen entschieden: Die Krankenkasse muss die Kosten für das rtCGM für den Kläger übernehmen. Die Begründung der Richter: Das System warne rechtzeitig vor niedrigen Glukosewerten und beuge damit einer drohenden Behinderung in Folge einer schweren Unterzuckerung mit Bewusstlosigkeit vor. Das System sei auch deshalb medizinisch notwendig, so das Gericht, weil es keine geeignete und gleichermaßen wirksame Alternative gebe.

Allerdings: „Das Urteil ist noch nicht rechtskräftig“, erklärt Rechtsanwalt Oliver Ebert. „Es bleibt daher abzuwarten, ob die Krankenkasse in Berufung geht. In jedem Fall dürfte die deutliche Urteilsbegründung aber auch anderen Patienten helfen, die sich momentan bei der CGM-Kostenübernahme noch schwer tun“, meint Ebert.

Der Volltext der Entscheidung kann hier abgerufen werden.

Auf der Seite www.diabetes-forum.de können Sie zudem kostenlos einen Leitfaden zum Thema CGM-Kostenübernahme herunterladen.