Die Insulinpumpentherapie (CSII) und ihre Varianten

Eine Insulinpumpentherapie (CSII – Continuous Subcutaneous Insulin Infusion) ist der Goldstandard der Insulintherapie, in erster Linie für Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 und in seltenen Fällen auch Patienten mit den anderen Diabetestypen.

Wer kann eine Insulinpumpe nutzen?

Nicht jeder Mensch mit Diabetes mellitus Typ 1 möchte oder braucht eine Insulinpumpe zur Realisierung seiner Therapie. Aktuell nutzen in Deutschland ca. 140.000 Menschen mit Typ-1-Diabetes eine solche, was angesichts von ca. 370.000 Betroffenen [1] ca. 38% ausmacht. Schon eine „klassische“ Insulinpumpentherapie ist kostspielig. Die Pumpe selbst kostet 3.000 – 4.000 Euro und wird in der Regel vier Jahre genutzt. Das macht einen Tagespreis von ca. 3 Euro aus. Die jährlichen Kosten für die Verbrauchsmaterialien wie Katheter etc. belaufen sich noch mal auf 1.000 – 2.000 Euro. Das sind weitere ca. 5 Euro pro Tag. Die Therapietageskosten liegen also etwa 8 Euro über der intensivierten-konventionellen Therapie (ICT).

Wird dazu ein CGM-System genutzt, um eine Sensorunterstützte Pumpentherapie (SuP) oder eine Therapie mit einem System zur Automatisierten Insulinabgabe (AID-System) durchzuführen, so kommen noch die Kosten für die Glukosesensoren hinzu. Je nach System liegen diese zwischen 1.700 – 4.200 Euro pro Jahr (die große Preisspanne resultiert aus der Anwendungsdauer eines Sensors, der zwischen 7 und 15 Tagen liegt). AID kostet also ca. 15 – 20 Euro pro Tag mehr, als die ICT. Aber die Investition lohnt sich auch: Der Großteil der AID-Anwender hat HbA1c-Werte um die 7%, einen Anteil der Zeit im Zielbereich (Time in Range) von 70% und höher, dabei ein nur geringes Risiko für schwere Hypoglykämien [2,3]. Das heißt, dass diabetische Folgeerkrankungen unwahrscheinlich werden, zumindest, wenn zeitig mit der AID-Therapie angefangen wird.

Voraussetzungen für die Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen

Nach wie vor gibt es spezielle Richtlinien für die Verordnung von Insulinpumpen [4,5]. Diese stammen aus dem Jahr 2006 und sind überarbeitungswürdig. Manche Entscheider beim medizinischen Dienst der Krankenkassen hielten einen Patienten für gut eingestellt, wenn der HbA1c befriedigend war. Dass dieser ggf. mit häufigen, teils schweren Hypoglykämien erkauft war, wurde teilweise ignoriert. In vielen Fällen führten dann gut begründete Einsprüche doch zur Genehmigung der Insulinpumpe. Im Rahmen des Facharztvertrages der AOK und DAK Baden-Württemberg entschied bzw. entscheidet der behandelnde Arzt über die Notwendigkeit zur Pumpentherapie.

Auch lässt sich feststellen, dass im Hinblick auf Kinder und Jugendliche eine größere Offenheit für die Verordnung von Insulinpumpen besteht. Aufgrund der Effektivität bei der CSII mit einem AID-System (Verbesserung der Stoffwechsellage, Reduktion von akuten Komplikationen wird deren Anwendung in internationalen Leitlinien als vordergründige (first line) – Therapie für Kinder und Jugendliche mit Typ-1-Diabetes empfohlen [6]. In Deutschland nutzen ca. 70 – 80% dieser jungen Menschen mit Diabetes ein solches System.

Bei einem AID-System ist die Situation zur dessen Genehmigung rein sachlich aufgrund der meist exzellenten Glukoseeinstellung teilweise moderater. Trotzdem gelten nach wie vor die Richtlinien, die für die „klassische“ Insulinpumpentherapie 2006 entwickelt wurde.

Die wesentlichen Gründe für die Verordnung eine Insulinpumpe sind:

  • Dawn-Phänomen: Unter einem Dawn-Phänomen versteht man den Anstieg des Blutzuckers in den Morgenstunden. Die Nüchternblutzuckerwerte sind in den Morgenstunden immer zu hoch, aufgrund der Freisetzung von kontrainsulinären Hormonen (Cortisol, Katecholamine, Wachstumshormon und Glukagon). Unter der intensivierten-konventionellen Therapie (ICT) lässt sich ein Dawn-Phänomen durch eine Anpassung des Basalinsulins nicht ausgleichen. Zwar können langwirksame Analoginsuline die unter NPH-Insulin ggf. auftretende Insulinlücke am Morgen kompensieren, nicht jedoch den durch die kontrainsulinären Hormone verursachten höheren Insulinbedarf. Mit einer Insulinpumpe kann der Insulinbedarf in den Morgenstunden angepasst werden, weil ausschließlich kurzwirksames Insulin zur Abdeckung des nahrungsunabhängigen Insulingrundbedarfs eingesetzt wird. Die Änderung des morgendlichen Insulinbedarfs wird bei der Programmierung der Basalrate berücksichtigt. Die Nüchternblutzuckerwerte werden deutlich besser und damit auch die Gesamteinstellung.
  • Brittle Diabetes: Patienten haben ein instabile Stoffwechsellage mit großen Blutzuckerschwankungen
  • Sportlich und körperlich aktive Patienten: Die Sportler/innen können für eine bestimmte Zeitdauer die basale Insulinabgabe reduzieren und vermeiden dadurch Unterzuckerungen bzw. eine zu große Zufuhr von Kohlenhydraten, um Unterzuckerungen zu vermeiden (temporäre Änderung der Basalrate).
  • Häufige Hypoglykämien
  • Hohe Insulinempfindlichkeit und geringer Tagesinsulinbedarf
  • Patienten mit beruflich bedingten stark wechselnden Tagesablauf wie Piloten und Schichtarbeiter
  • Patientinnen mit Diabetes mellitus Typ 1 während der Schwangerschaft
  • Kinder mit Diabetes mellitus Typ 1

Mit AID: Bessere Stoffwechseleinstellung, weniger Folgeerkrankungen

Diese Indikationen gelten für alle Varianten der Insulinpumpentherapie. Bei AID-Systemen ist eine gewisse Erweiterung zu sehen: Die Glukoseeinstellung ist in der Regel sehr gut mit HbA1c-Werten ≤ 7%, einem Anteil der Zeit im Zielbereich von 70-180 mg/dl (3,9-10,0 mmol/l) von ≥ 70% und ohne schwere akute Komplikationen, wie schwere Hypoglykämien und diabetische Ketoazidosen [7, 8]. Dies betrifft nicht nur erwachsene Patienten, sondern auch Kinder und Jugendliche [9].

Daten aus Alltagsanwendungen, sogenannte Real-World-Analysen mit großen Patientengruppen, bestätigen dies [8]. Kostenintensive diabetische Folgeerkrankungen werden wenig wahrscheinlich, wenn diese Therapieform frühzeitig eingesetzt wird. Angesichts der Tatsache, dass deren Behandlung kostenintensiv ist, wird die Anwendung eines AID-Systems sogar kosteneffektiv. Ein weiterer entscheidender Punkt ist, dass eine derartig gute Glukoseeinstellung gelingt, ohne dass Betroffene dazu extreme Anstrengungen unternehmen müssen. Natürlich müssen sie nach wie vor vieles in ihrem Therapiemanagement beachten, die Automatisierung entlastet sie aber stark, ähnlich wie die automatische Bremseinrichtung eines Autos. Diese Technologie bietet sogar eine Chance bei der Anwendung bei Patienten mit kognitiven Einschränkungen [10]. Grundsätzlich bietet die Insulinpumpentherapie (CSII) mit einem AID-System Menschen mit Typ-1-Diabetes nicht nur die gute Stoffwechseleinstellung (Glykämie), sondern auch eine deutliche Lebenserleichterung trotz Diabetes.

Der überwiegende Teil von Diabetologen, die Erfahrungen mit AID-Systemen haben, sind der Meinung, dass prinzipiell jeder Mensch mit Typ-1-Diabetes die CSII mit AID nutzen sollte, falls er das möchte und damit zurechtkommt.

Was sind Insulinpumpen und wie funktioniert die Behandlung?

Therapieprinzip der Insulinpumpentherapie

Das Therapieprinzip mit der Insulinpumpe entspricht dem der intensivierten-konventionellen Therapie (ICT). Alle Regeln der Basis/Bolustherapie gelten weiter. Aber: Das mehrmalige Spritzen von Insulin täglich entfällt, stattdessen liegt die Kanüle eines Infusionssets subkutan in der Haut, die normalerweise alle 2-3 Tage gewechselt wird (bisher stellt der „Extendet infusion set“ der Firma Medtronic mit einem notwendiger Wechsel nach ca. 7 Tagen eine Ausnahme dar).

In der Insulinpumpe befindet sich nur kurzwirksames Insulin. Für die Insulinpumpentherapie ist die Überlegenheit von Insulinanaloga über Normalinsulin nachgewiesen. Ein großer Vorteil ist, dass kurzwirksames Insulin gleichmäßig im Unterhautfettgewebe resorbiert wird. Die Varianz beträgt nur ca. 3% [11], ganz im Gegensatz zu den unter der ICT angewendeten Verzögerungsinsulinen mit Absorptionsschwankungen zwischen 15 bis 40%.

Durch ständige Insulinabgabe – die Basalrate – wird der Grundbedarf an Insulin abgedeckt. Unter der Insulinpumpentherapie (CSII) und der Sensorunterstützten Pumpentherapie (SuP) wird die einprogrammierte Basalrate von der Pumpe abgegeben. Diese wird vorher unter möglichst lebensnahen Bedingungen ermittelt. Zur besseren individuellen Anpassung lassen sich mehrere Basalratenprofile einprogrammieren und entsprechend auswählen (Sport, Schichtarbeit, usw.).

Unter der Therapie mit einem AID-System wird die gewählte Basalrate entweder durch die gemessenen Glukosewerte modifiziert oder generell auf Basis der Messwerte aktuell festgelegt. Bei allen CSII-Anwenderformen wird das für die Mahlzeiten erforderliche Insulin wird über einen Bolus per Knopfdruck abgerufen. Der Bolus muss nicht in einer Dosis abgegeben werden, sondern es können unterschiedliche Formen der Bolusabgabe eingegeben werden, zum Beispiel ein verzögerter Bolus bei fettreichen Mahlzeiten, bei dem initial 2/3 des Insulins und der Rest nach einer programmierbaren Verzögerungszeit abgegeben wird. Bei geringerem Bedarf kann das Basisinsulin kurzfristig reduziert werden.

Vorteile der „klassischen“ Insulinpumpentherapie gegenüber der ICT: Was zeigen Studien?

Es gibt zahlreiche Vorteile der Insulinpumpentherapie (CSII) gegenüber der intensivierten-konventionellen Therapie (ICT). Einerseits betrifft dies die Stoffwechseleinstellung. Neben der Glukoseeinstellung, die sich in einem geringeren HbA1c-Wert zeigt, kommt es seltener zu Hypoglykämien, insbesondere seltener zu schweren Hypoglykämien. Auch zeigen die Glukoseverläufe geringere Schwankungen. In der Literatur finden sich mehr als 1.800 Studien, welche die verschiedenen Verbesserungen dokumentieren [12]. Ein Beispiel für die Wirksamkeit der CSII zeigt Abb. T1D 6 anhand der Umstellung von Patienten mit Typ-1-Diabetes und häufigen Hypoglykämien. Zunächst erfolgte die Optimierung der ICT mit Normalinsulin/NPH-Insulin auf die ICT mit dem kurzwirksamen Analoginsulin insulin lispro und dem langwirksamen Analoginsulin insulin glargin. Es traten keine Verbesserungen ein. Anschließend erfolgte eine zweite Umstellung auf eine CSII mit kurzwirksamen Insulinanaloga. Erst dieser Schritt führt zur Senkung des HbA1c-Wertes um 1,6%.

Abb. T1D 6 Veränderung des HbA1c-Wertes nach Umstellung von Patienten mit Typ-1-Diabetes von der ICT mit Normalinsulin/NPH-Insulin auf die ICT mit kurzwirksamem Insulinanalogon/Glargin und nach einer zweiten Umstellung auf die CSII (links). Rechts ist die Änderung des HbA1c-Wertes in Abhängigkeit von dessen Ausgangswert dargestellt.

Dieses Einzelbeispiel wird durch Metaanalysen bestätigt. Eine Analyse über 22 randomisierte, kontrollierte Studien zum Vergleich von CSII zur ICT belegt, dass unter der CSII durchschnittlich eine Verbesserung des HbA1c-Wertes um 0,55% eintritt [13].

In einer weiteren Metaanalyse standen die Ergebnisse der CSII bei Patienten mit Typ-1-Diabetes in Bezug auf die Frequenz schwerer Hypoglykämien im Mittelpunkt [14]. Ebenfalls wurden 22 Studien identifiziert (davon 10 mit Kindern und Jugendlichen), die den hohen Ansprüchen bzgl. Studiendauer, Patientenzahl usw. entsprachen. Die Analyse zeigte, dass es in allen Studien zu einer signifikanten Abnahme der Zahl schwerer Hypoglykämien kam. Insgesamt reduzierte sich die Rate an schweren Hypoglykämien um den Faktor 4,19, also um mehr als dreiviertel auf 23,9%. Gleichzeitig verbesserte sich der HbA1c-Wert um durchschnittlich 0,61%.

Vergleichsweise zur ICT verringert die CSII das Risiko für die Entwicklung von kardiovaskulären Erkrankungen und die Mortalität [15]. Das zeigt eine Auswertung des schwedischen Nationalregisters für Diabetes, in welchem 95% der Daten aller Menschen mit Typ-1-Diabetes in Schweden enthalten sind. Unter Nutzung der CSII verringerte sich die Ereignisrate pro 1.000 Patientenjahre gegenüber der ICT (ICT =1,0):

  • bei koronarer Herzkrankheit um 18%
  • bei vaskulären Erkrankungen (Schlaganfall und Herzinfarkt) um 11%
  • bei folgenschwerer koronarer Herzkrankheit um 44%
  • einer nicht durch eine koronare Herzkrankheit bedingte Sterblichkeitsrate um 18%
  • die Gesamtsterblichkeitsrate um 29%
Neben diesen bedeutsamen Ergebnissen bringt die CSII eine Verbesserung des Lebens für Menschen mit Diabetes mit sich. Sie ermöglicht einen flexibleren, durch die Insulintherapie deutlich weniger eingeengten Tagesablauf. Das führt zur Erhöhung von Belastbarkeit und Leistungsfähigkeit. Unregelmäßig anfallende Aufgaben im Arbeitsalltag z.B. von Dienstreisenden oder von Ärzten lassen sich folglich besser bewerkstelligen, genauso wie Aktivitäten in der Freizeit [16].

Die Basalrate unter der Insulinpumpentherapie – ohne AID und SuP

Die Basalrate, d. h. die Verteilung des Insulins über 24 Stunden, ist häufig nicht konstant, sondern hat einen zirkadianen Rhythmus. In den frühen Morgenstunden ist aufgrund der Insulinresistenz der Insulinbedarf am höchsten, bleibt dann den Tag über konstant und in den Abendstunden erhöht sich der Insulinbedarf wieder leicht. Die Verteilung entspricht ungefähr dem unten abgebildeten Basalrateschema.

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Diese zirkadiane Verteilung wurde von dem Diabetologen Dr. Rolf Renner in seinem sogenannten Renner-Schieber hinterlegt. Die zirkadiane Verteilung ändert sich im Laufe des Lebens. Bei lang bestehendem Diabetes nähert sich die zirkadiane Verteilung immer mehr einem konstanten Bedarf über 24 Stunden an.

In der Regel wird unter der CSII weniger Insulin benötigt als unter der vorherigen ICT mit Verzögerungsinsulin. Das gilt auch für den nahrungsunabhängigen Insulingrundbedarf, die Basalrate. Die Festlegung deren Abgabemenge hängt wesentlich von der glykämischen Einstellung unter der ICT. War diese befriedigend, mit nur wenigen Hypoglykämien, so reduziert man die Basalrate auf ca. 85%. Traten dagegen häufig Hypoglykämien auf, so ist eine Reduzierung um 30% angezeigt. Es ist also generell nicht falsch erst einmal eine Reduktion der basalen Insulindosis um 30% gegenüber der ICT vorzunehmen.

Diese Gesamtinsulinmenge wird dann entsprechend dem Renner-Schema in die Pumpe einprogrammiert. Dieses Schema passt sehr häufig und kann durch Basalratetests angepasst werden. Basalratetests sind heute nur noch selten notwendig, da überwiegend die Kombination von Insulinpumpe und CGM-System verwendet wird. Damit lässt sich die Basalrate einfach anpassen und insbesondere in der Nacht werden Unterzuckerungen leicht erkannt. Durch die Vielzahl der Tagesprofile lässt sich an diesen überwiegend entscheiden, ob die Basalrate falsch oder ob die Bolusabgabe inadäquat ist. Der Verzicht auf eine Mahlzeit zur Festlegung der Basalrate (Mahlzeitenauslassversuch) ist daher häufig nicht mehr notwendig. Es gibt aber Fälle in denen dieses Vorgehen zur exakten Festlegung der Basalrate immer noch sinnvoll ist.

Die Basalrate unter der Insulinpumpentherapie – mit AID bzw. SuP

Bei einem AID-System steuert der Glukosesensor die basale Insulinabgabe der Insulinpumpe. Der Algorithmus von AID-Systemen passt die initial eingegebene Basalrate automatisch an den tatsächlichen Bedarf an (so bei der Tandem t-Slim X2 CONTROL IQ) oder legt diese in kurzen Zeiträumen aktuell fest (z.B. alle 5 Minuten bei den Medtronic MiniMed Insulinpumpen).

Die temporäre Basalrate

Die Basalrate unter der CSII bzw. der Sensorunterstützten Pumpentherapie (SuP) kann je nach Bedarf angehoben oder abgesenkt werden (temporäre Basalratenänderung). Somit kann einem veränderten Grundbedarf an Insulin, z.B. Verminderung durch sportliche Aktivität oder erhöhter Insulinbedarf durch akute Erkrankung Rechnung getragen werden. Bei AID-Systemen wird die Basalrate automatisch über die Messungen des CGM-Sensors und den Insulinabgabe-Algorithmus angepasst.

Die Basalrate kann je nach Bedarf angehoben oder abgesenkt werden. Somit kann einem veränderten Grundbedarf an Insulin, z.B. Verminderung durch sportliche Aktivität oder erhöhter Insulinbedarf durch akute Erkrankung Rechnung getragen werden. Bei closed-loop Systemen wird die Basalrate automatisch über die Blutzuckermessungen angepasst.

Der Bolus unter der Insulinpumpentherapie – ohne AID

Eine Insulinpumpe hat auch den Vorteil die Bolusabgabe zu variieren. Die Bolusabgabe kann in Form eines normalen Bolus, als dualer Bolus oder als verlängerter Bolus erfolgen. Bei langsam anflutenden Kohlenhydraten, z.B. in Kombination mit einer fettreichen Mahlzeit kann ein sog. verzögerten Bolus abgegeben werden, bei dem ein Teil des Bolusinsulines sofort und ein anderer Teil über einen definierten Zeitraum von z.B. zwei oder drei Stunden abgegeben wird.

Insulinpumpen bieten heute auch einen Bolusrechner, mit dem anhand der vorher einzugebenden Therapieregeln für einen gemessenen Blutzuckerwert und eine gewünschte Kohlenhydratzufuhrmenge ein Insulinbolusvorschlag errechnet wird. Dieser Bolusvorschlag berücksichtigt auch noch die Wirkdauer eines vorangegangenen Insulinbolus und verhindert Insulinüberdosierungen.

Der Bolus unter der Insulinpumpentherapie – mit AID

In einem modernen AID-System wird die Insulinpumpe entweder nur noch über die Menge der Kohlenhydrate informiert oder der Anwender gibt die Mahlzeit qualitativ an (Mahlzeit klein, mittel, groß; Frühstück, Mittagessen, Abendessen – die Größen und Mahlzeiten müssen aber vor Beginn der ersten Nutzung des AID definiert werden). Das AID-System berechnet den Insulinbolus und gleicht Schwankungen des Insulinbedarf über Anpassung der basalen Insulinabgabe aus. Bei den meisten CGM-Systemen sind Blutzuckermessungen zur Kalibrierung des CGM nicht mehr notwendig, können aber mit Ausnahme des CGM-Systems FreeStyle Libre vorgenommen werden. Gelegentlich durchgeführte Blutzuckermessungen dienen aber der Kontrolle des Systems.

Abb. T1D 7: Wirkungsprofil des Insulins unter der Insulinpumpentherapie. Es wird ausschließlich kurzwirksames Insulin infundiert: die individuell programmierte Basalrate zur Abdeckung des nahrungsunabhängigen basale Insulinbedarfs und die Boli zu den Mahlzeiten oder zur Korrektur eventuell auftretender erhöhter Glukosewerte (blaue gestrichelt Linien: Insulinspiegel bei Menschen ohne Diabetes).

Mit dem Computer sprechen

Sämtliche Insulinpumpen verfügen über ein intelligentes Datenmanagementsystem, das über Schnittstellen ermöglicht, Therapiedaten und Basalrate auf einem externen Computer auszulesen und auszuwerten. Auch gibt es App-Anwendungen für die Nutzung auf Smartphones.

Literatur:

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[2] Pankowska E et al.: Three kind of mealtime insulin administration and metabolic control in diabetic children on insulin pumps. Diabetologia 2008; 51 (Suppl. 1), S381.
[3] Pańkowska E, Błazik M, Groele L. Does the fat-protein meal increase postprandial glucose level in type 1 diabetes patients on insulin pump: the conclusion of a randomized study. Diabetes Technol Ther. 2012 Jan;14(1):16-22.
[4] Sozialmedizinische Stellungnahme zur Behandlung des Diabetes mellitus mit externen Insulinpumpen http://www.infomed.mds-ev.de/sinbad frame.htm, Suche „Insulinpumpen“, letzter Aufruf
[5] Habrich, G. Die Verordnung einer Insulinpumpe aus Sicht des MDK. Diabetologe 2009;5: 283–289. https://doi.org/10.1007/s11428-008-0381-x
[6] Sherr JL, Schoelwer M, Dos Santos TJ, et.al.. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Diabetes technologies: Insulin delivery. Pediatr Diabetes. 2022 Dec;23(8):1406-1431. doi: 10.1111/pedi.13421. Epub 2022 Dec 5. PMID: 36468192.
[7] Castañeda J, Arrieta A, van den Heuvel T, et.al. Time in Tight Glucose Range in Type 1 Diabetes: Predictive Factors and Achievable Targets in Real-World Users of the MiniMed 780G System. Diabetes Care. 2024 May 1;47(5):790-797.
[8] Silva JD, Lepore G, Battelino T, et.al.. Real-World Performance of the MiniMed™ 780G System: First Report of Outcomes from 4120 Users. Diabetes Technol Ther. 2022;24(2):113-119.
[9] von dem Berge T, Remus K, Biester S, et.al. In-home use of a hybrid closed loop achieves time-in-range targets in preschoolers and school children: Results from a randomized, controlled, crossover trial. Diabetes Obes Metab. 2022 Jul;24(7):1319-1327.
[10] Petry F. AID-System sorgt für überraschende Wende im Diabetesmanagement. In|Fo|Diabetologie 2024;18 (6):6-9.
[11] Heise T, Nosek L, Rønn BB, et.al. Lower within-subject variability of insulin detemir in comparison to NPH insulin and insulin glargine in people with type 1 diabetes. Diabetes. 2004;53(6):1614-1620.
[12] Datenbank Pubmed, Stichwort “diabetes csii”. Letzter Aufruf: 02.06.2025.
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[14] Pickup J, Sutten AJ Severe hypoglycaemia and glycaemic control in Type 1 diabetes: meta-analysis of multiple daily insulin injections compared with continuous subcutaneous insulin infusion. Diabetic Medicine 2008; 25: 765 – 774.
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