Teamwork multidisziplinär

Multidisziplinäres Teamwork

Zusammenarbeit, die von Herzen kommt
Diabetologen und Kardiologen sollten eine engere Zusammenarbeit anstreben – die kommende Gesundheitsreform bereitet dafür den Boden.

Dr. med. Rolf Dörr vom Bundesvorstand des Berufsverbandes Niedergelassener Kardiologen (BNK) brachte es auf den Punkt. Während eines BVND-Symposium im Rahmen der Tagung „Der herzkranke Diabetiker“ erklärte er im Dezember 2006 in Berlin: „Wir brauchen eine große Koalition aus Hausärzten, Diabetologen und Kardiologen zum Nutzen des Patienten. Alle müssen miteinander und nicht gegeneinander arbeiten.“
Konkret kritisierte Dr. Dörr, Kardiologe an der Praxisklinik Herz und Gefäße in Dresden, die Zerschlagung des Zusammenhangs zwischen Diabetes und Kardiologie durch die Einrichtung dreier Disease-Management-Programme – dem DMP Koronare Herzkrankheit und den beiden DMPs für Diabetes Typ-1 und Typ-2: „Dieses kardiometabolische Krankheitsbild, das unberechtigterweise zerschlagen wurde, muss wieder zusammengefasst werden.“
Blick über den Rand
Aus Sicht von Dr. Dörr liegen die Probleme in einer unzureichenden Vernetzung der Behandlung von Diabetes und Herz-Kreislauf-Krankheiten: Diabetes werde noch zu sehr auf die Zuckerkrankheit reduziert. Hieran sollten die Berufsverbände gemeinsam arbeiten, um falsche Vorstellungen von der Arbeitsweise der jeweils anderen Fachgruppe abzubauen. Sowohl Diabetes als auch Atherosklerose führen letztlich aufgrund der selben Mechanismen zu Herz- und Gefäßleiden, final zu Herzinfarkt und Schlaganfall. Das Infarktrisiko eines Diabetikers ist drei bis fünf Mal höher als das eines Gesunden. Dringend notwendig ist daher eine Vernetzung der Erkennung und Behandlung von Stoffwechsel- und Gefäßleiden.
Verortungsproblem
Dr. med. Richard Daikeler vom Vorstand des BVND ging in seinem Vortrag auf die unklaren Vorstellungen ein, die andere Berufsgruppen zur Diabetologie entwickeln: „Diabetologie ist mehr als nur »Zuckerschrauben«.“ Doch genau in diesem Vorurteil liegt das Problem: Die unklare Definition der Diabetologischen Schwerpunktpraxis (DSP): „Wo positioniert sich die DSP im Rahmen einer gemeinsamen Betreuung von Herzpatienten, durch Hausärzte und Kardiologen?“, fragt Richard Daikeler.
Der medizinische Zusammenhang sei eindeutig, so Daikeler: Das kardiovaskuläre Risiko mache es erforderlich, einen Diabetiker so zu betrachten wie einen Nichtdiabetiker, der bereits einen Herzinfarkt hatte. Auch bei der Vorstufe des Diabetes, dem Metabolischen Syndrom, ist das kardiovaskuläre Risiko deutlich erhöht – nicht erst mit der Diagnose des Diabetes.
Richard Daikeler unterstrich nochmals deutlich, dass sich die Diabetestherapie nicht auf das Einstellen des Zuckers beschränkt: „Sie ist ein umfassendes metabolisches Management sämtlicher Faktoren, die den Patienten einem kardiovaskulären Risiko aussetzen.“ Der Diabetes ist primär eine kardiovaskuläre Erkrankung. Das heißt, er erfordert ein kardiovaskuläres Management. Die DSP versucht in diesem Sinne die gesamten kardiovaskulären Risikofaktoren anzugehen: Hochdruckschulung, Screening auf die kardiovaskulären Risikofaktoren oder -indikatoren oder veranlasst diese.
„Wir sind am Beginn einer fundierten und sich allmählich strukturierendenen Zusammenarbeit. Am Anfang müssen wir daher Perspektiven aufzeigen. Über die Zuweisungen kann man besser sprechen, wenn man über die Abgrenzung gesprochen hat“, betonte Daikeler. So zeigte er sich nicht einverstanden, wenn ein Kardiologe einen Oralen-Glucoe-Toleranz-Test (OGT) durchführt: „Das macht keinen Sinn, denn der Kardiologe hat keine qualitätsgesicherte Blutzuckermessung, sondern nur die Teststreifen, die Patienten und Hausärzte auch haben – das ist keine adäquate Diagnostik. Ebenso hat er nicht die Infrastruktur, um im Positivfall die entsprechenden Patientenschulungen und -beratungen einzuleiten.“

Frage der Qualität
Einen fundierten Kooperationsausbau knüpft Daikeler dabei auch eng an das Thema Prozessqualität: „Wir sollten Qualität nicht nur behaupten, sondern ihren Nachweis erbringen. Qualität muss wesentliche Grundlage einer gemeinsamen Patientenbetreuung sein.“
Im Kern geht es darum, Risikopatienten frühzeitig zu erkennen sowie frühzeitig eine niederschwellige Intervention anzubieten: „Das ist eine Domäne der Diabetologischen Schwerpunktpraxis“, so Daikeler. Für ihn steht fest: „Es muss eine frühzeitige diabetologische und kardiologische Intervention angestrebt werden. Wir müssen Barrieren überwinden.“
Dies geschieht hauptsächlich, indem die DSP eng mit den beteiligten Disziplinen zusammenarbeitet – insbesondere mit der Kardiologie. Die Nephrologie und Augenärzte spielen eine ebenfalls hervorgehobene Rolle ebenso wie die Angiologie dann, wenn es um den diabetischen Fuß geht. „Wir müssen berufspolitisch dafür sorgen, dass die gute Zusammenarbeit nicht mehr vom Zufall einer persönlichen Offenheit gegenüber anderen Fachrichtungen abhängt. Wichtig ist die Entwicklung eines klar abgestuften Kooperationskonzepts mit einem guten Informations- und Kommunikationssystem“, betont Daikeler.
Ein Titel
Eine Hilfe von außen aus Sicht der Diabetologen wäre nach Ansicht des BVND die Facharztbezeichnung. Doch soweit ist die Entwicklung noch nicht: Im Weiterbildungsrecht der Bundesärztekammer (BÄK) wurde jetzt die Zusatzbezeichnung Diabetologie vergleichbar mit der Sportmedizin eingeführt. Vom BVND wird dies kritisch gesehen: „Eine Zusatzbezeichnung wird der Schwere der Erkrankung nicht gerecht. Wir sind der Meinung, dass eine Facharztbezeichnung mit Schwerpunkt »Diabetes und Stoffwechsel« innerhalb der Inneren Medizin wesentlich zielführender wäre, um auch die Kooperation zwischen Hausärzten und Diabetologen wesentlich konfliktfreier zu gestalten.“ Denn die DSP leisten zusammen mit den Hausärzten den wesentlichen Beitrag bei der Verbesserung der Diabetikerversorgung in Deutschland.
Von Kapitänen und Lotsen
Der BVND ist der Meinung, Diabetes ist ein primär ambulant behandelbares Krankheitsbild. Jedem Diabetiker sollte eine möglichst wohnortnahe Versorgung ermöglicht werden in Kooperation der Beteiligten. Die kontinuierliche Betreuungsfunktion hat der Hausarzt – er ist der Kapitän. Aber es gibt eine ganze Reihe von Lotsen, die ihn dabei unterstützen. Eine abgestimmte Kommunikation ist zwischen allen Beteiligten notwendig. Der Patient mit einem Diabetes ist natürlich primär hausärztlich betreut. Dieser Nukleus aus Hausarzt und Patient braucht die Unterstützung insbesondere der DSP mit ihrem Team. Im Vordergrund steht die kardiovaskuläre Gefährdung und deshalb auch die Kooperation mit dem Kardiologen.
Dabei mag Richard Daikeler ein Wort gar nicht mehr gerne hören: „Ich habe etwas gegen den Begriff »Schnittstelle« – der mit »schneiden, abschneiden« assoziiert ist. Wenn wir kooperieren wollen, sollten wir nicht von »schneiden«, sondern von »Zusammenführen« und gemeinsamer Basis reden.“ Die Zuständigkeiten zwischen den Versorgungsebenen sollten klar definiert werden: Es muss für die Patienten transparent und verständlich sein – die beste Kooperation ist nichts wert, wenn sie nicht vom Patienten gelebt wird.

Der Kardiologe Dr. med. Rolf Dörr zeigt ausschnittartig auf, worauf beim Diabetiker zu achten ist und wo die Andockstellen zu seinem Fachgebiet liegen:
  1. Wegen einer begleitenden autonomen diabetischen Neuropathie mit unzureichendem Herzfrequenzanstieg unter Belastung sind mehr als 50% aller Diabetiker nicht diagnostisch ergometrierbar. Fehlende Ergometrierbarkeit bedeutet per se schon ein erhöhtes kardiales Risiko.
  2. Die Stress-Imaging-Verfahren (Stressechokardiographie, SPECT-Myokardszintigraphie, Dobutamin-Stress-MRT, Myokard-Perfusions-MRT) sind dem konventionellen Belastungs-EKG bei der Erkennung des symptomatischen und asymptomatischen Hochrisikopatienten in mehrfacher Hinsicht methodisch überlegen (ca. um 20% höhere Sensitivität, Möglichkeit der pharmakologischen Belastung bei nicht ergometrierbaren Patienten).
  3. Die nichtinvasive Stufendiagnostik der KHK mit initialer Ergometrie und nachfolgendem Stress-Imaging ist integraler Bestandteil der internationalen Leitlinien-Empfehlungen (ACC/AHA, ADA, DDG, NVL KHK etc.).
  4. Bei 22% bis 58% aller kardial asymptomatischen Typ 2-Diabetiker ohne bekannte KHK liegt bereits eine klinisch stumme KHK mit latenter Herzinfarktgefährdung vor (DIAD-Studie 2004, Cedars-Sinai-Studie 2004,Mayo Clinic-Studie 2005).
  5. Ein KHK-Screening von asymptomatischen Typ 2-Diabetikern mittels Stress-Imaging wäre nach der bisherigen Studienlage am ehesten sinnvoll bei Patienten mit:
    1. Q-Zacken im Ruhe-EKG
    2. bekannter pAVK
    3. bekannten Carotis-Stenosen
    4. Belastungsdyspnoe
    5. autonomer diabetischer Neuropathie