Herz-Kreislauf- und Gefäßerkrankungen bei Diabetes

Die Sache mit den Gefäßen

Unter Herz-Kreislauf-Erkrankungen versteht man Erkrankungen wie Herzinfarkt, Schlaganfall und die Erkrankung der Gefäße der Beine, die so genannte periphere arterielle Verschlusserkrankung. Die Ursache der Erkrankungen sind Veränderungen an den Schlagadern, die so genannte Atherosklerose.

Die Schlagadern sind die Gefäße, die das Blut vom Herzen weg zu den Organen und Gliedmaßen führen. Sie versorgen die Muskulatur, das Herz und die anderen Organe mit Blut, das in der Lunge mit Sauerstoff angereichert wurde. Kommt es zu einem plötzlichen Verschluss der Gefäße des Herzens, sind Teile des Herzmuskels nicht mehr mit Blut versorgt und es entsteht ein Herzinfarkt. Das Herzmuskelgewebe stirbt aufgrund der mangelnden Sauerstoffversorgung ab. Wird ein Gefäß, welches das Gehirn mit sauerstoffreichem Blut versorgt, verschlossen, entsteht ein Schlaganfall d.h. ein Teil des Gehirns stirbt aufgrund der mangelnden Sauerstoffversorgung ab.

Ablagerungen in der Schlagadern

Die Schlagadern bestehen aus drei Schichten:

Die innere Schicht (Intima) ist von Zellen (Endothelzellen) ausgekleidet. Die Endothelzellen schließen das Blut ein. Diese Zellen haben vielfältige Aufgaben zur Aufrechterhaltung des Blutflusses. Die Arteriosklerose beginnt an diesen Zellen, die zu Beginn des atherosklerotischen Prozesses einen Teil ihrer Aufgaben nicht mehr richtig wahrnehmen. Man spricht von einer so genannten endothelialen Dysfunktion (Fehlfunktion).

Im Verlauf der Atherosklerose kommt es zu Ablagerungen in den Gefäßen. Diese Ablagerungen bestehen aus Bestandteilen des Blutes und der Blutfette. Diese Ablagerungen führen zu einer Kalkbildung in den Gefäßen. Man spricht von Arterienverkalkung bzw. Atherosklerose. Einige Spezialisten behaupten, die Atherosklerose beginnt bereits im Mutterbauch und schreitet das ganze Leben über fort. Die Vererbung spielt hier eine große Rolle.

Gesichert ist auf jeden Fall, dass mit steigendem Lebensalter bestimmte Faktoren wesentlich zur Entstehung der Atherosklerose beitragen. Zu diesen Faktoren gehören Fettstoffwechselstörungen, Diabetes mellitus, Bluthochdruck und das Rauchen. Fettstoffwechselstörungen, Bluthochdruck und gestörte Glucosetoleranz gehören zu der teuflischen Trias des metabolischen Syndroms, das ein hohes Risiko für eine kardiovaskuläre Erkrankung hat.

Was hat das mit Diabetes zu tun?

Die Sterblichkeit an Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist bei Diabetikern etwa doppelt so hoch als bei Nichtdiabetikern wobei der Herzinfarkt die häufigste Todesursache ist. Trotz effektivem Risikofaktorenmanagement ist das Sterberisiko bei Diabetikern immer noch erhöht.

Das bedeutet: Senkung von Cholesterin, erhöhtem Blutdruck, von Übergewicht und des erhöhten Blutzuckers reduziert auch bei Diabetikern das Herzinfarktrisiko ebenso wie das für Schlaganfälle und Todesfälle. Die Effekte bei Diabetikern sind jedoch schwächer, sodass die Ziele strenger verfolgt werden und niedrigere Werte angestrebt werden sollten.

Cholesterin-Zielwerte bei Diabetes sind anders

Die Messung des Cholesterinspiegels ist ein wichtiger Risikomarker für den Herzinfarkt und andere Gefäßerkrankungen. Die Messung des „bösen“ LDL Cholesterins hat sich für die Risikobeurteilung und die Therapiesteuerung mit Cholesterinsenkern schon lange etabliert. Die anderen Fettwerte wie das „gute“ HDL Cholesterin und die Triglyceride sind nachgeordnet und nicht Ziel therapeutischer Intervention. Ebenso müssen Blutdruck und das Gewicht stärker gesenkt oder früher behandelt werden.

LDL Cholesterin, der böse Bube

Die Zielwerte für das LDL Cholesterin sind bei Diabetikern strenger nämlich: < 100mg%, sofern noch keine koronare Herzerkrankung vorliegt. Bei Patienten die bereits einen Herzinfarkt erlitten hatten oder die bereits eine bekannte KHK haben muss der LDL Cholesterinspiegel unter 70 mg% liegen. Diese Zielwerte sind so niedrig, dass sie meist nur mit Medikamenten erreicht werden können. Die Statine wie Pravastatin, Atorvastatin oder Simvastatin stehen hier an erster Stelle, sie hemmen die Cholesterinbildung in der Leber. Sie können durch Ezetimib ergänzt werden das die Cholesterinaufnahme im Darm hemmt. Senkungsraten durch die Statine im Hochdosisbereich liegen bei ca 30% vom Ausgangswert des LDL-Cholesterinspiegels, die von Ezetimib bei ca 15%. Neuerdings gibt es Antikörper gegen einen Hemmstoff des LDL Abbaus, die PCSK9 Antikörper Alirocumab und Evolocumab. Diese senken das LDL Cholesterin um ca 50-60% und sind somit die stärksten LDL Senker die derzeit bekannt sind. Alle drei Medikamente sind kombinierbar, damit sind die strengen LDL Cholsesterinzielwerte bei fast jedem Patienten erreichbar.

Zusätzlich hilft immer die mediterane Kost

Cholesterinarme Ernährung, die sogenannte mediterrane Kost („Mittelmeerküche“) mit Olivenöl, Knoblauch, viel frischem Gemüse und Fisch, senkt das  LDL Cholesterin um ca. 10-15% und reicht damit alleine in den meisten Fällen nicht aus, es hat jedoch durch die gesunde Ernährungszusammensetzung weitere gesundheitsfördernde Effekte, auch auf den Blutdruck und das Gewicht, und sollte immer zur Basisbehandlung bei jedem Diabetiker gehören.

Das Herz unter Druck

Die Zielwerte für den Blutdruck sind bei Diabetikern ebenfalls niedriger, sie sollten unter 140/85 mmHg liegen. Auch hierfür sind fast immer Medikamente erforderlich, die eine gesunde Lebensweise ergänzen sollen. Pro Medikament ist eine Senkung von ca 5 mmHg zu erwarten. Meist sind zum Erreichen dieser Ziele mehrere Medikamente erforderlich, nicht selten 2-4 verschiedene Blutrucksenker pro Tag. Der Nutzen ist so überragend, dass diese Therapie sehr gewissenhaft und regelmäßig durchgeführt werden sollte. Die Blutdrucksenker wirken nicht bei jedem Patienten in gleicher Art und Weise, es muss also ausprobiert werden, welches Medikament für den einzelnen Patient passt. Bis eine Blutdrucktherapie effektiv wirkt, kann es bis zu 4 Wochen dauern, da der Körper sich auf die Veränderungen einstellen muss. Regelmäßige Tabletteneinnahme ist damit die Vorraussetzung einer wirksamen Hochdrucktherapie. Die Blutdrucksenkung spielt auch bei der Schlaganfallverhinderung eine wichtige Rolle.

Das „süße“ Herz: Blutzucker und Gefäße

Die Blutzuckeroptimierung spielt für die Reduktion des Gefäßrisikos bei Diabetikern eine untergeordnete Rolle. Einigkeit besteht jedoch darin, dass der HbA1c Wert in diesem Fall langfristig unter 7,5% liegen sollte. Die Datenlage hierzu ist noch sehr unklar und viele renommierte Forscher sind der Ansicht, dass ein deutlich niedrigerer HbA1c Wert bei 6,5% das Cardiovaskuläre Risiko deutlich senkt. Auf jeden Fall sollte bei einer bekannten koronaren Herzkrankheit der HbA1c Zielwert möglichst unter 6,5% liegen, wenn dem nicht andere Gründe entgegenstehen.