Magenbypass: Riskante Diabetes- „Heilung“

Ein Roux-en-Y-Magenbypass kann die Blutzuckerwerte von Patienten mit Typ 2-Diabetes mellitus nachhaltig senken, birgt allerdings auch Risiken. Die bariatrische Standardoperation war in einer randomisierten klinischen Studie einer optimalen medizinischen Betreuung auch deutlich überlegen. Das Komplikationsrisiko war jedoch überraschend hoch. Nach einer systematischen Übersicht der bislang spärlichen Studienergebnisse bleiben Experten der RAND-Corporation zurückhaltend in ihren Empfehlungen.

Lösung für stark übergewichtige Patienten
Fast 40 Prozent der US-Bevölkerung hat einen Body-Mass-Index (BMI) über 30, mindestens jeder zehnte von ihnen hat einen Typ 2-Diabetes. Damit träfen die Einschlusskriterien der Studie, über die Sayeed Ikramuddin von der Universität in Minneapolis berichtet, auf bis zu 4 Prozent aller US-Erwachsenen zu. An der Studie nahmen 120 Patienten mit einem BMI von 30 bis 39,9 teil, bei denen seit mindestens sechs Monaten ein Typ 2-Diabetes (HbA1c-Werte 8 Prozent oder höher) bestand. Sie wurden auf einen Roux-en-Y-Magenbypass oder eine Kontrollgruppe randomisiert. Die Operationen fanden an vier Lehrkrankenhäusern in den USA und Taiwan statt und wurden dort von einem erfahrenen Chirurgen (mehr als 300 Fälle) durchgeführt.
In der Kontrollgruppe erhielten die Patienten eine Lebensstilberatung nach dem Vorbild der Look AHEAD-Studie. Die Kombination aus Sportprogramm und einer Reduktionsdiät erwies sich auch in der aktuellen Studie als effektiv. Nach 12 Monaten hatten die Teilneh­mer ihr Gewicht um durchschnittlich 7,9 Prozent reduziert. HbA1c, Cholesterin und Blutdruck hatten sich gebessert. 11 von 60 Teilnehmern (19 Prozent) erreichten das vorgegebene Therapieziel, das eine Normalisierung des HbA1c auf unter 7,0 Prozent, ein LDL-Cholesterin von weniger als 100 mg/dl und einen systolischen Blutdruck von unter 130 mmHg vorsah. Die bariatrische Operation erzielte jedoch ein deutlich besseres Ergebnis. Die Patienten verloren im Schnitt 26,1 Prozent ihres Körpergewichts, und 28 von 60 Patienten (49 Prozent) erreichten das Therapieziel. Außerdem wurden den Patienten nach der baria­trischen Operation im Durchschnitt 3 Medikamente weniger verordnet als im Kontroll-Arm (1,7 statt 4,8), um Glykämie, Dyslipidämie und arterielle Hypertonie zu kontrollieren.
Doch der Erfolg wurde von einem Zwischenfall überschattet. Wie Ikramuddin berichtet, war es bei dem Patienten am Magenbypass (Jejuno-Jejunostomie) zu einer Undichtigkeit gekommen, die während der Operation auch bei der abschließenden Kontrastmittel­untersuchung nicht entdeckt worden war. Der Patient glitt in der perioperativen Phase in einen Schock und erlitt trotz extrakorporaler Membranoxygenierung einen anoxischen Hirnschaden. Bei einem weiteren Patienten wurde eine ähnliche Leckage noch rechtzeitig entdeckt und laparoskopisch repariert.

(Noch) kein Routineeingriff
Insgesamt traten bei den 60 Patienten 22 schwere Komplikationen auf, die zeigen, dass ein Roux-en-Y-Magenbypass (noch) kein Routineeingriff mit einem geringen Risiko ist. Dass die Operation ein tiefgreifender Einschnitt in die physiologische Darmfunktion ist, zeigte sich darin, dass es bei 13 Patienten zu einem Eisenmangel, bei 4 Patienten zu einer Hypoalbuminämie und bei 11 Patienten zu einem Mangel bei einem oder mehreren B-Vitaminen kam, die vermutlich lebenslang substituiert werden müssen.

Auf der anderen Seite kam es bei einem Patienten im medikamentösen Arm der Studie zu einer Pankreatitis, und bei zwei Patienten zu einem Pankreaskarzinom (in einem Fall in Zusammenhang mit der Einnahme von GLP-1-Mimetika, für die dieses Krebsrisiko in der Diskussion ist).
Die Komplikationen zeigen nach Ansicht des Editorialisten Bruce Wolfe von der Oregon Health and Science University in Portland, dass der Roux-en-Y-Magenbypass weit davon entfernt ist, eine Standard-Operation zu sein, die generell zur Behandlung des Typ 2-Diabetes empfohlen werden kann (JAMA 2013; 309: 2274-2275).
Diese Ansicht teilen auch Melinda Maggard-Gibbons von der David Geffen School of Medicine in Los Angeles und Mitarbeiter, die für die RAND-Corporation, einem unabhängigen Think-Tank aus Santa Monica, die derzeitige Studienlage zusammengefasst haben. Zur Frage, ob die Operation bereits Typ-2-Diabetikern ab einem BMI von 30 bis 35 angeboten werden sollte, konnte das Team gerade einmal drei Studien mit 290 Teilnehmern finden. Dort kam es zwar, wie in der aktuellen Studie, zu einer deutlichen Gewichtsabnahme und einer schnellen Besserung der diabetischen Stoffwechsellage. Es fehlen jedoch in der Regel Daten zu den Langzeitergebnissen, so dass Maggard-Gibbons sich am Ende nicht in der Lage sah, ein eindeutiges Votum abzugeben

(JAMA 2013; 309: 2250-2261). © rme/aerzteblatt.deZZ