Ein alter Streit

Stellungnahmen zum IQWIG-Vorbericht – ein alter Streit

Was sagen Wissenschaftler und Industrie zur Nutzenbewertung aus dem Hause Sawicki? Es gibt harsche Ablehnung, aber auch differenziertere Betrachtungen.
Wenn Qualität aus Diskussion entsteht, dann kann schon der Vorbericht des IQWIG für sich in Anspruch nehmen, für eine dem Namen des Instituts entsprechende Qualitätssteigerung in der Bluthochdruck-Therapie gesorgt zu haben. Denn Diskussionen ausgelöst hat das Papier, zumindest jedoch Stellungnahmen. Die Industrie strengte sich an, etwas Positives zu sehen, „das IQWiG hat mit seinem Vorbericht die Bedeutung einer effektiven Bluthochdruck-Therapie unterstrichen“, teilte Boehringer Ingelheim mit. Den Auftrag, zwar die erste Therapieoption zu untersuchen, nicht jedoch die Bluthochdruck-Therapie in ihrer gesamten Komplexität zu bewerten, erscheint dem Unternehmen aber als unzureichend. Eines der wesentlichen Merkmale der Hypertonie-Therapie sei die Kombinationstherapie.
Ein großer Kritikpunkt für die Unternehmen ist das Fehlen des Zielparameters Blutdrucksenkung. So bedauerte Prof. Dr. Michael Höcker, Mitglied der Geschäftsleitung bei AstraZeneca gegenüber der Ärztezeitung, dass Studien mit dem primären Endpunkt Blutdrucksenkung ausgeschlossen wurden. „Hierin steckt eine enorme, jahrelange Erfahrung mit den untersuchten Mitteln.“
Novartis und Takeda verwiesen zudem auf die Verfahrensregeln des neuen GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes, diese Regeln seien beim Vorbericht bislang nicht berücksichtigt worden. Takeda hält die Bewertung für „eine grobe Vereinfachung des Sachverhaltes zu Lasten der Patienten“ nicht alle relevanten Studien seien berücksichtigt worden.
Hochdruckliga: Grundsätzlich überarbeiten
Auch die Deutsche Hochdruckliga fand klare Worte und sprach davon, dass Studien nach eigenen Kriterien herausgesucht würden und schließlich der Vorbericht „zielgenau das als Erkenntnis verkündet, was das eigentliche Ziel war: Kostenersparnis im Gesundheitswesen.“
Sie fordert den Vorbericht grundsätzlich zu überarbeiten. In die Erörterung der Wirtschaftlichkeit der antihypertensiven Therapie müsse eine übergreifende ökonomische Analyse der Erkrankung Hypertonie und ihrer Folgeschäden einfließen. Die einseitige Betonung der Kosten für Medikamente und die Vernachlässigung von langfristigen Nebenwirkungen konterkariere den Gedanken einer präventiven Medizin. In der Frage nach Hypertonietherapie bei Menschen mit Diabetes werde der Teufel mit dem Beelzebub ausgetrieben, „die Deutsche Hochdruckliga hält ein solches Vorgehen für zynisch und patientenverachtend“, schreibt sie in ihrer ersten Stellungnahme.
Es sei offensichtlich, dass die Art und die Anzahl der Nebenwirkungen entscheidend für die Compliance sei. Zu diesem extrem wichtigen Thema werde im Vorbericht des IQWIG keine Aussagen gemacht. Im Gegenteil, Studien zur Compliance würden erst gar nicht in die wissenschaftliche Analyse mit einbezogen. Die Aussage des Vorberichts sei „mit schwerwiegenden methodischen Problemen erkauft worden“, kritisierte die Hochdruckliga weiter. So würden nur 16 Studien mit insgesamt etwa 92.000 Patienten berücksichtigt, allerdings etwa 33.000 davon aus der ALLHAT Studie, die wiederholt bezüglich Methoden und Schlussfolgerungen kritisiert worden sei.
Wichtige große Studien wie ASCOT mit über 19.000 Patienten oder ANBP2 mit über 6.000 Patienten, in denen modernere Antihypertensiva gut abschnitten, seien nicht in die Beurteilung einbezogen. „Dies ist Gesundheitspolitik getarnt als medizinische Wissenschaft“, verurteilten die Experten. Sie fürchteten außerdem, dass die Formulierung „außer wenn es für den Arzt oder den Patienten gute Gründe gibt, davon abzuweichen“ in der Praxis bedeute, dass die meisten Patienten zuerst mit Diuretika und nur beim Auftreten von ernsten Problemen mit anderen Mitteln behandelt würden. Langfristige Nebenwirkungen oder geringfügige medizinische Probleme würden in die Überlegungen des IQWiG erst gar nicht mit einbezogen oder kategorisch als irrelevant abgetan.

Praxisferne Regel mit vielen Ausnahmen
Sehr differenziert setzte sich der Pharmakologe Prof. Dr. med. Thomas Eschenhagen auf einer Veranstaltung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie im Rahmen ihrer Jahrestagung mit dem IQWIG-Bericht auseinander. „Dieser Bericht hat durchaus seine Verdienste. Ich finde ihn nicht so katastrophal schlecht wie andere ihn finden“, zeigte er Bereitschaft zu einer sachlichen Diskussion.
Hypertonie sei ein Riesenmarkt, es gehe um neun Milliarden Tagesdosen im Jahr und drei Milliarden verordnete Euro. „Da steckt enorm viel Geld drin, deshalb ist die Diskussion so angeheizt“, relativierte er so manch scharfen Ton und wies zugleich darauf hin, dass außer den AT1-Blockern mittlerweile alle Klassen gleich billig seien. „Das billigste Antihypertensivum ist momentan ein ACE-Hemmer – ein guter!“, betonte er.
In diesem Zusammenhang wies er auch sehr deutlich darauf hin, dass die Ärzte sehr wohl wirtschaftlich verordnen, als Beispiel nannte er den steilen Anstieg der Verordnungen von Ramipril, nachdem dessen Patent abgelaufen war. Er scheute aber auch nicht vor klaren Antworten zurück: Auf die Frage, ob Deutschlands Ärzte, wie in einer großen deutschen Illustrierten behauptet, zu viele AT1-Blocker verordnen würden, überlegte er kurz und sagte dann „Wahrscheinlich ja, aber nicht dramatisch. Das sind hervorragende Substanzen, aber bei einer Substanz, die so viel mehr kostet als der Rest, braucht man eben verflixt gute Gründe. Ein guter Grund ist der ACE-Husten. Ein anderer guter Grund ist Diabetes mit Niereninsuffizienz.“
Eschenhagen ordnete den Disput um die richtige Therapiestrategie auch historisch ein: Nicht nur in der Industrie, sondern auch in der Wissenschaft sei die weitestverbreitete Ansicht gewesen, dass neuere Substanzen über die blutdrucksenkende Wirkung hinaus noch spezifische Wirkungen haben, zum Beispiel auf die Niere und das Herz – und damit letztlich besser abschneiden müssten. „Dann haben aber mehrere große, und vor allem die größte Studie, ALLHAT, gezeigt, dass das so pauschal nicht stimmt“, erinnerte der Hamburger Experte. Sie habe aber bestärkt, was viele schon immer gesagt hätten: Das wichtigste ist die Blutdrucksenkung! Mehrere andere Studien hätten in letzter Zeit das Bild ein bisschen modifiziert, es gäbe durchaus Evidenz dafür, dass man mit moderneren Kombinationstherapien ein bisschen besser abschneidet.
„Aber letztlich muss man sagen: Die ganz harte Evidenz dafür, dass eine Substanzklasse wirklich besser ist als die andere, gibt es nicht. Und das drückt dieser IQWIG-Bericht jetzt nun mal aus“, machte Eschenhagen klar.
Kritikwürdig findet jedoch auch Eschenhagen, dass das IQWIG aus dieser gefundenen Gleichwertigkeit der Wirkstoffklassen einen Vorrang der Diuretika ableitet. Die Hauptbotschaft sei eine wichtige Botschaft: „Zunächst mal sind die fünf großen Arzneimittelklassen gleich effektiv. Die Unterschiede sind sicher sehr viel geringer als die Gemeinsamkeiten. Der zweite Teil der Botschaft aber, nehmt alle zuerst Diuretika, dafür ist die positive Evidenz aus meiner Sicht nicht groß genug“, mahnte er an.
Dazu komme, dass eine Monotherapie nur in einer Minderheit von Fällen ausreiche, die Fragestellung des Vorberichts gehe also „praktisch an der Realität vorbei“ und sei eben nur methodisch-akademisch richtig. Darüber hinaus gebe es viele Nebenerkrankungen, bei denen eine klare Evidenz vorläge, zum Beispiel für b-Blocker bei Patienten mit KHK, insbesondere wenn sie bereits einen Herzinfarkt gehabt haben. Oder Patienten mit Herzinsuffizienz, bei denen es für Eschenhagen überhaupt keine Frage gibt, dass ACE-Hemmer Mittel der Wahl sind.
„Es gibt also eine ganze Reihe von Gründen, die einen davon abhalten, als Erstes ein Diuretikum zu verordnen.“
Auch das Problem der metabolischen Effekte der Diuretika ließ Eschenhagen nicht unerwähnt: „Das IQWIG geht mit der Frage der Nebenwirkungen ein kleines wenig großzügig um“, befand er. Das Institut bestreite gar nicht, dass es mehr Diabetes unter den Diuretika gebe, sage aber, formal korrekt, dass das bis jetzt nicht zu einer erhöhten Mortalität geführt habe. „Da würde ich die Beweispflicht eher umdrehen“, forderte der Pharmakologe, „wenn es mehr Diabetes gibt, ist das zunächst einmal ein schlichter Nachteil. Und dass das nach 10, 20 oder 25 Jahren zu mehr Todesfällen führt, ist aus meiner Sicht zunächst mal wahrscheinlicher als dass es nicht so ist – auch wenn es nicht belegt ist.“
Es bleibt also abzuwarten, was aus dem Vorbericht nun während der Anhörungen wird. Trotz allem Kriegsgeschrei ist klar: Dass die neueren Medikamente von der Erstattung ausgeschlossen werden, will keiner und wird auch nicht erwartet. Wohin Qualität und Wirtschaftlichkeit die Hochdrucktherapie bringen, bleibt ein Feld für Diskussion – und die gehört zu guter Medizin eben dazu.

Statements zum Bericht
Nicht alle in diesem Land scheinen in gleicher Weise davon überzeugt, dass wir in diesem Bereich Therapieinnovationen brauchen.
Prof. Dr. med. Diethelm Tschöpe, Bad Oeynhausen
Die Angst, dass man mit einem Diuretikum in einer Monotherapie dem Diabetiker schadet, ist nicht berechtigt.
Priv.-Doz. Dr. med. Rafael Schäfers, Oberhausen
Die Beantwortung einer dummen Frage nach der besten Monotherapie.
Prof. Dr. med. Heinrich Holzgreve, München
Die jahrzehntelangen Bestrebungen um eine Evidenz-basierte, optimale und nebenwirkungsarme Hochdrucktherapie werden mit dem Bericht ad absurdum geführt.
Prof. Dr. med. Thomas Philipp, Essen
Die ganz harte Evidenz dafür, dass eine Substanzklasse wirklich besser ist als die andere, gibt es nicht.
Prof. Dr. med. Thomas Eschenhagen, Hamburg
Wenn alle 20 Millionen Hochdruckpatienten in Deutschland statt mit einem unbedenklichen ACE-Hemmer mit einem kostengünstigen Diuretikum behandelt würden, würde dies ein Mehr von knapp 700.000 Diabetikern in Deutschland bedeuten.
Prof. Dr. med. Rainer Düsing, Bonn