Therapie des Diabetes mellitus Typ 2

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Der Fokus der Therapie des Diabetes Typ 2 hat sich in den letzten Jahren gewandelt. Es steht nicht mehr die Erreichung möglichst guter Blutzuckerwerte im Vordergrund. In den früheren Leitlinien war der HbA1c als Repräsentant für die guten Blutzuckerwerte der Zielparameter an dem sich die Therapie ausrichtete. Heute sind die Therapieziele neu definiert. Die zwei wesentlichen Therapieziele sind:

Vorbeugung von Komplikationen

Optimierung der Lebensqualität

Da jeder Patient individuell unterschiedlich ist, muss vor jedem Therapiebeginn überlegt und festgelegt werden, welche Therapieziele für diesen Patienten sinnvoll sind. Dies ist eine gemeinsame Aufgabe des Patienten und seines Arztes. Jede Therapie, die über den Patienten gestülpt wird, ohne seine persönliche Problematik, seine Wünsche und seine Eigenheiten zu beachten, ist zum Scheitern verurteilt.

In den Empfehlungen der amerikanischen Diabetesgesellschaft (ADA) wird die Vorgehensweise in einem Entscheidungszyklus beschrieben. Wir verwenden hier bewusst die amerikanischen Leitlinien. Die überarbeitete Version wird jedes Jahr im Januar veröffentlicht und ist an den neuesten Stand der Wissenschaft angepasst. Die deutschen Leitlinien sind veraltet und unbrauchbar.

Bild: Prof. Dr. Dr. Klaus Kusterer

Im Mittelpunkt steht der Patient. Die Therapieziele sind die Vermeidung von Komplikationen und die Verbesserung der Lebensqualität.

Hierzu müssen zuerst die Charakteristika des Patienten bewertet werden. Behandlungsziele und Behandlungspläne müssen mit dem Patienten zusammen erarbeitet werden. Hierzu sollten die individuellen Wünsche und seine persönlichen Ziele berücksichtigt werden.

Bei der Therapie des Diabetes Typ 2 nicht nur die Blutzuckerwerte sehen

Bevor man mit der Therapie beginnt, muss man sich im Klaren sein, was mit der Therapie erreichbar ist. Die Therapie besteht nicht nur in dem Versuch, die Blutzuckerwerte so gut wie möglich einzustellen. Ein Patient mit Diabetes mellitus Typ 2 ist in der Regel übergewichtig, hat einen Bluthochdruck, eine Fettstoffwechselstörung und eine Störung des Zuckerstoffwechsels. Dies kommt bei fast allen Patienten gemeinsam vor. Es macht keinen Sinn nur eines dieser Bausteine zu behandeln. Es müssen alle behandelt werden, um das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall zu vermindern. Zur Verhinderung eines Schlaganfalls oder eines Herzinfarktes ist die optimale Einstellung des Blutdrucks und der Cholesterinwerte viel wichtiger als die Blutzuckerwerte. Trotzdem darf man den Blutzucker nicht vernachlässigen. Die Erkrankung der kleinen Gefäße, die zur Erblindung, Nierenversagen und Amputation des Beines führen kann, wird effizient durch eine gute Blutzuckereinstellung verhindert bzw. verzögert.

Gewichtszunahme und Unterzuckerungen vermeiden

Eine gute Blutzuckereinstellung heißt nicht, dass um jeden Preis möglichst niedrige Blutzuckerwerte erreicht werden sollen. Sulfonylharnstoffe, Glitazone und Insulin führen zu einer Gewichtszunahme. Insbesondere unter einer Insulintherapie kann die Gewichtszunahme sehr heftig ausfallen. Sulfonylharnstoffe und Insulin können auch Unterzuckerungen (Hypoglykämien) verursachen. Diese negativen Auswirkungen heißen jedoch nicht, dass man nicht versuchen sollte, eine gute Blutzuckereinstellung zu erreichen. Die gute Blutzuckereinstellung sollte jedoch nicht auf Kosten einer starken Gewichtszunahme erreicht werden und nicht mit einem erhöhten Risiko für Hypoglykämien verbunden sein.

Für jeden Patienten sollte daher ein individuelles HbA1c Ziel festgelegt werden. Bei der Wahl der Behandlung ist der Einfluss auf Gewicht, Unterzuckerungen und die Nebenwirkungen der Medikation zu beachten. Zu komplexe Regime sind nicht für jeden Patienten geeignet.

Der Patient sollte an den Entscheidungen bezüglich seines Behandlungsplans beteiligt sein. Voraussetzung hierzu ist ein informierter und geschulter Patient.

Die Ziele des Behandlungsplans, die SMART Ziele, sollten mit dem Patienten vereinbart werden. SMART bedeutet die Ziele müssen für den Patienten spezifisch (Specific), messbar (Measurable), erreichbar (Achievable), realistisch (Realistic) und in einem vernünftigen Zeitrahmen erreichbar sein (Time limited).

Zur Umsetzung des Maßnahmenplans sind Arztbesuche mindestens alle drei Monate empfohlen. Bei diesen Vorstellungen sollte das Wohlbefinden und die Verträglichkeit der Medikation überprüft werden. Die Kontrolluntersuchungen beinhalten eine Besprechung der Blutzuckereinstellung, der klinischen Parameter inklusive SMBG (selbstgemessene Blutzuckerwerte), Gewicht, Bewegung (zurückgelegte Schritte), Langzeit-Blutzuckerwert HbA1c, Blutdruck und Blutfette (Lipide).

Der individuelle Entscheidungszyklus und Maßnahmenplan sollte mindestens einmal im Jahr überprüft werden.

Therapie des Diabetes Typ 2 sofort beginnen

Mit der Behandlung sollte sofort bei Diagnosestellung des Diabetes mellitus Typ 2 begonnen werden. Die Behandlung besteht zunächst in „Lifestyle“ Änderung. Wesentliche Maßnahme ist die Aufnahme eines Bewegungsprogramms und Ernährungsumstellung zur Gewichtsreduktion. Diese beiden Punkte sind in den Kapiteln „Therapiepfeiler: Ernährung und Bewegung“ und „Gewichtsabnahme hilft bei Typ 2 Diabetes“ beschrieben.

Für die Behandlung kommen zudem Tabletten (Metformin, Arcabose, Sulfonylharnstoffe, Glitazone) und neuere Behandlungsoptionen (DPP4 Inhibitoren und Inkretin-Mimetika, SGLT-2 Inhibitoren) sowie Insulin in Frage – zum Teil auch in Kombination. Mehr zu diesen Therapieoptionen lesen Sie in den einzelnen Beiträgen, wenn Sie auf die jeweiligen Links klicken.

Pharmakologische Stufentherapie beim Diabetes mellitus Typ 2

Im Gegensatz zu früheren Leitlinien orientieren sich die Empfehlungen der amerikanischen Diabetesgesellschaft (ADA) zur Vorgehensweise der medikamentösen Therapie beim Diabetes mellitus Typ 2 nicht mehr nur am Blutzucker, sondern am Patienten mit seinen Begleiterkrankungen.

Bild: Prof. Dr. Dr. Klaus Kusterer

Zunächst beginnt die Diabetestherapie mit der Umstellung der Ernährung einschließlich regelmäßiger Gewichtskontrolle, mehr Bewegung sowie dem Beginn einer Behandlung mit Metformin. Die entsprechende Schulung zur Umsetzung dieser Therapie im Alltag ist eine wichtige Voraussetzung für den Erfolg.

Für die weitere medikamentöse Behandlung ist von Entscheidung, ob der Patient ein hohes Risiko für oder bereits eine bekannte arteriosklerotische, kardiovaskuläre Erkrankung hat und ob eine chronische Nierenerkrankung oder eine Herzinsuffizienz besteht.

Liegt nachgewiesen eine arteriosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung (KHK) vor oder besteht ein hohes Risiko für eine solche Erkrankung, sollte die Behandlung mit einem GLP-1 Rezeptoragonisten mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Vorteil oder einem SGLT-2 Inhibitor mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Vorteil begonnen werden. Wird das HbA1c Ziel nicht erreicht, können Medikamente aus beiden Substanzklassen kombiniert werden. Falls GLP-1 Rezeptoragonisten nicht vertragen werden können stattdessen DPP-4 Inhibitoren eingesetzt werden oder ein Basalinsulin oder ein Sulfonylharnstoff. Thiazolidindione sind in Deutschland zur Behandlung von gesetzlich Versicherten nicht erstattungsfähig.

Liegt eine Herzinsuffizienz oder eine chronische Nierenerkrankung vor, sollte mit einer Behandlung mit SGLT-2 Inhibitoren begonnen werden. Bei Kontraindikationen gegen SGLT-2 Inhibitoren, bei Unverträglichkeit oder wenn die glomeruläre Inflationsrate nicht ausreichend ist, kann die Behandlung mit einem GLP-1 Rezeptoragonisten begonnen werden. Wenn das HbA1c Ziel nicht erreicht wird, können SGLT-2 Inhibitoren und GLP-1 Rezeptoragonisten kombiniert werden. Werden GLP-1 Rezeptoragonisten nicht vertragen, kann stattdessen eine Kombination von einem SGLT-2 Inhibitor mit einem DPP-4 Inhibitor erwogen werden. Bei Herzinsuffizienz sollten Saxagliptin oder Thiazolidindione nicht eingesetzt werden.

Besteht kein erhöhtes Risiko für eine kardiovaskuläre, arteriosklerotische Erkrankung, eine chronische Niereninsuffizienz oder eine Herzinsuffizienz richtet sich die medikamentöse Therapie bei Patienten mit denen sich durch eine umfassende Lebensstilmodifikation und Metformin der HbA1c Zielwert nicht erreichen lässt nach folgenden Kriterien:

  • Besteht das Ziel in erster Linie in der Vermeidung von Unterzuckerungen können DPP-4 Inhibitoren in Kombination mit Metformin eingesetzt werden. DPP-4 Inhibitoren bieten sich auch als Therapie der ersten Wahl an bei Unverträglichkeit von Metformin an. Aufgrund ihrer sehr guten Verträglichkeit sind sie besonders bei älteren Patienten geeignet. Ältere Patienten haben durch schwere Unterzuckerungen ein hohes Risiko für Demenz. DPP-4 Inhibitoren sollten jedoch nicht mit GLP-1 Rezeptorantagonisten kombiniert werden.
  • Bei übergewichtigen Patienten wird man bevorzugt GLP-1 Rezeptoragonisten oder SGLT-2 Inhibitoren einsetzen. DPP-4 Inhibitoren können mit SGLT-2 Inhibitoren bei Nichterreichung des HbA1c Ziels kombiniert werden. Auch eine Kombination von SGLT-2 und GLP-1 Rezeptoragonisten ist möglich.

Wird mit diesen Kombinationen das HbA1c Ziel nicht erreicht, bietet sich im nächsten Schritt eine Therapie mit einem Basalinsulin unter Fortführung der bisherigen Medikation an.

Ist das primäre Therapieziel eine Gewichtsreduktion oder die Vermeidung von Gewichtszunahme, können GLP-1 Rezeptoragonisten oder SGLT-2 Inhibitoren eingesetzt werden. Bei Nichterreichung des Therapieziels kann auch hier eine Kombinationsbehandlung durchgeführt werden.

Sulfonylharnstoffe sind zwar kostengünstig und einige Sulfonylharnstoffe erhöhen das kardiovaskuläre Risiko nicht. In allen Studien haben jedoch die Sulfonylharnstoffe die Funktionsfähigkeit der Betazellen zur Insulinproduktion zeitlich verkürzt. Man gewinnt durch die Behandlung mit Sulfonylharnstoffen lediglich ein bis zwei Jahre zur Verbesserung der Einstellung und bringt dann den Patienten durch Verlust der Betazell-Kapazität in eine schlechtere Ausgangsposition. Wir empfehlen daher Sulfonylharnstoffe nicht.

Zielwerte bei Patienten mit langer Diabetesdauer

Bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 ist das Risiko für kardiovaskulären Tod erhöht. Versucht man bei Patienten mit einer Diabetesdauer von länger als 15 Jahren den Blutzucker zu sehr abzusenken, erhöht sich das Risiko für den kardiovaskulären Tod (ACCORD, VADT Studie). Daher macht es keinen Sinn, bei Patienten mit langer Diabetesdauer, strenge Therapieziele mit allen möglichen Mitteln zu erreichen. Die Ursache, warum das Risiko zu versterben erhöht ist, ist nicht geklärt. Möglicherweise führen Unterzuckerungen, die bei einer zu scharfen Einstellung gehäuft auftreten, zu einer Ausschüttung von Stresshormonen wie Katecholaminen, die einen kardiovaskulären Tod herbeiführen können. Bei Patienten mit langer Diabetesdauer und bekannter kardiovaskulärer Erkrankung ist daher eine vorsichtige Senkung und Verbesserung der Blutzuckereinstellung erforderlich. Es sollten möglichst Medikamente eingesetzt werden, die keine Unterzuckerungen verursachen können. Da bei einer langen Diabetesdauer sehr häufig Insulin eingesetzt werden muss, ist eine individuelle Zielwertanpassung notwendig, um Unterzuckerungen zu vermeiden.

Der ältere Patient mit Diabetes mellitus Typ 2

Ältere Patienten werden entsprechend der der Arbeitsgemeinschaft „Diabetes und Geriatrie“ der Deutschen Diabetes Gesellschaft in drei Gruppen eingeteilt. Die „GO-GO“ sind ältere Menschen die „fit“ sind und sich wie jüngere Altersgenossen im Alltag bewegen. Für diese Menschen gelten dieselben Empfehlungen zur Therapie des Diabetes mellitus Typ 2, wie für jüngere Menschen.

Die „Slow – Go“ leben häufig in Altersheimen oder betreutem Wohnen, benötigen teilweise Gehhilfen, aber können sich noch teilweise selbst versorgen. Für diese Patienten muss das Therapieziel zurückgenommen werden. Ein HbA1c zwischen 7% und 8 % ist völlig ausreichend. Wesentlichste Maßnahme ist die Vermeidung von Unterzuckerungen. Erleiden ältere Menschen eine schwere Unterzuckerungen, so haben Sie ein erhöhtes Risiko für eine Altersdemenz. Das Risiko Altersdemenz zu bekommen, ist bei einer einzigen schweren Unterzuckerungen um 26 % erhöht. Hatte ein Patient zwei schwere Unterzuckerungen, ist sein Risiko eine Altersdemenz zu bekommen, bereits um 80 % erhöht(R.A. Whitmer et al JAMA (2009) 301: 1565-72). Ältere Menschen bemerken es häufig nicht, wenn die Blutzuckerwerte zu niedrig sind. Sie haben daher ein erhöhtes Risiko, schwere Unterzuckerungen zu bekommen.

Bei pflegebedürftigen, bettlägerigen Patienten, den „NO – GO“, spielen Zielwerte überhaupt gar keine Rolle mehr. Einziges Therapieziel ist Symptomfreiheit. Die Einstellung sollte nicht so schlecht sein, dass die Patienten aufgrund des hohen Blutzuckers häufig Wasserlassen müssen und austrocknen. Unterzuckerungen sollten auf keinen Fall auftreten.