Therapie des Diabetes mellitus Typ 2

Da jeder Patient individuell unterschiedlich ist, muss vor jedem Therapiebeginn überlegt und festgelegt werden, welche Therapieziele für diesen Patienten sinnvoll sind. Dies ist eine gemeinsame Aufgabe des Patienten und seines Arztes. Jede Therapie, die über den Patienten gestülpt wird, ohne seine persönliche Problematik, seine Wünsche und seine Eigenheiten zu beachten, ist zum Scheitern verurteilt.

Nicht nur die Blutzuckerwerte sehen

Bevor man mit der Therapie beginnt, muss man sich im Klaren sein, was mit der Therapie erreichbar ist. Die Therapie besteht nicht nur in dem Versuch, die Blutzuckerwerte so gut wie möglich einzustellen. Ein Patient mit Diabetes mellitus Typ 2 ist in der Regel übergewichtig, hat einen Bluthochdruck, eine Fettstoffwechselstörung und eine Störung des Zuckerstoffwechsels. Dies kommt bei fast allen Patienten gemeinsam vor. Es macht keinen Sinn nur eines dieser Bausteine zu behandeln. Es müssen alle behandelt werden, um das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall zu vermindern. Zur Verhinderung eines Schlaganfalls oder eines Herzinfarktes ist die optimale Einstellung des Blutdrucks und der Cholesterinwerte viel wichtiger als die Blutzuckerwerte. Trotzdem darf man den Blutzucker nicht vernachlässigen. Die Erkrankung der kleinen Gefäße, die zur Erblindung, Nierenversagen und Amputation des Beines führen kann, wird effizient durch eine gute Blutzuckereinstellung verhindert bzw. verzögert.

Gewichtszunahme und Unterzuckerungen vermeiden

Eine gute Blutzuckereinstellung heißt nicht, dass um jeden Preis möglichst niedrige Blutzuckerwerte erreicht werden sollen. Sulfonylharnstoffe, Glitazone und Insulin führen zu einer Gewichtszunahme. Insbesondere unter einer Insulintherapie kann die Gewichtszunahme sehr heftig ausfallen. Sulfonylharnstoffe und Insulin können auch Unterzuckerungen (Hypoglykämien) verursachen. Diese negativen Auswirkungen heißen jedoch nicht, dass man nicht versuchen sollte, eine gute Blutzuckereinstellung zu erreichen. Die gute Blutzuckereinstellung sollte jedoch nicht auf Kosten einer starken Gewichtszunahme erreicht werden und nicht mit einem erhöhten Risiko für Hypoglykämien verbunden sein.

Behandlung des Typ-2-Diabetes sofort beginnen

Mit der Behandlung sollte sofort bei Diagnosestellung des Diabetes mellitus Typ 2 begonnen werden. Die Behandlung besteht zunächst in „Lifestyle“ Änderung. Wesentliche Maßnahme ist die Aufnahme eines Bewegungsprogramms und Ernährungsumstellung zur Gewichtsreduktion. Diese beiden Punkte sind in den Kapiteln „Therapiepfeiler: Ernährung und Bewegung“ und „Gewichtsabnahme hilft bei Typ 2 Diabetes“ beschrieben.

Für die Behandlung kommen zudem Tabletten (Metformin, Arcabose, Sulfonylharnstoffe, Glitazone) und neuere Behandlungsoptionen (DPP4 Inhibitoren und Inkretin-Mimetika, SGLT-2 Inhibitoren) sowie Insulin in Frage – zum Teil auch in Kombination. Mehr zu diesen Therapieoptionen lesen Sie in den einzelnen Beiträgen, wenn Sie auf die jeweiligen Links klicken.

Pharmakologische Stufentherapie beim Diabetes mellitus Typ 2

In den Empfehlungen der amerikanischen Diabetesgesellschaft (ADA) wird die Vorgehensweise der medikamentösen Therapie beim Diabetes mellitus Typ 2 in einem Stufendiagramm festgehalten. Wir verwenden hier bewusst die amerikanischen Leitlinien. Die überarbeitete Version wird jedes Jahr im Januar veröffentlicht und ist an den neuesten Stand der Wissenschaft angepasst. Die deutschen Leitlinien sind veraltet und unbrauchbar.

Pharmakotherapie

Zunächst beginnt die Diabetestherapie mit der Umstellung der Ernährung, Gewichtskontrolle vermehrte körperliche Aktivität und Schulung.

Die pharmakologische Therapie beginnt mit Metformin. Wird nach drei Monaten das individuell festgelegte Therapieziel nicht erreicht, soll die Therapie auf eine zweier Kombination umgestellt werden. Die Sulfonylharnstoffe sind die billigsten Präparate und werden daher noch häufig eingesetzt. Aufgrund ihrer Nebenwirkungen sind sie ethisch nicht mehr vertretbar und werden von uns nicht empfohlen. TZD steht für Thiazolidinedione. In Deutschland ist Pioglitazon nur für Selbstzahler verfügbar.

Daher reduziert sich das Stufenschema in Deutschland auf die Kombination von Metformin mit DPP-4 Inhibitoren, Metformin mit SGLT-2 Inhibitoren, Metformin mit GLP-1 Rezeptorantagonisten oder Metformin mit einer Insulintherapie. Es gibt keine Bevorzugung einer speziellen Therapie. Diese hängt vom Patienten, seinen Begleiterkrankungen und seinem derzeitigen HbA1c ab. Ist der Patient zum Beispiel nicht stark übergewichtig und der HbA1c lediglich 1 % vom Therapieziel entfernt, besteht die Chance mit einem DPP-4 Inhibitor das Therapieziel zu erreichen. Hat der Patient eine Adipositas und eine koronare Herzerkrankung würde man eher einen SGLT-2 Inhibitor wählen, da dieser die Gewichtsabnahme unterstützt und in der EMPA-REG Outcome Studie die Sterblichkeit gesenkt wurde. Bei sehr stark übergewichtigen Patienten (zum Beispiel Adipositas Grad 2 und Grad 3) bietet sich ein GLP-1 Rezeptoragonist an, da er die Gewichtsabnahme am stärksten unterstützt. Bei völlig entgleisten Blutzucker ist eine Kombination mit einer Insulintherapie notwendig.

Sollte mit einer zweier Kombination das individuelle Therapieziel nicht erreicht werden, kann auch eine Dreierkombination eingesetzt werden. Auch hier hängt die Auswahl der Medikamente wieder vom Patienten und seinen Begleiterkrankungen ab.

Zielwerte bei Patienten mit langer Diabetesdauer

Bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 ist das Risiko für kardiovaskulären Tod erhöht. Versucht man bei Patienten mit einer Diabetesdauer von länger als 15 Jahren den Blutzucker zu sehr abzusenken, erhöht sich das Risiko für den kardiovaskulären Tod (ACCORD, VADT Studie). Daher macht es keinen Sinn, bei Patienten mit langer Diabetesdauer, strenge Therapieziele mit allen möglichen Mitteln zu erreichen. Die Ursache, warum das Risiko zu versterben erhöht ist, ist nicht geklärt. Möglicherweise führen Unterzuckerungen, die bei einer zu scharfen Einstellung gehäuft auftreten, zu einer Ausschüttung von Stresshormonen wie Katecholaminen, die einen kardiovaskulären Tod herbeiführen können. Bei Patienten mit langer Diabetesdauer und bekannter kardiovaskulärer Erkrankung ist daher eine vorsichtige Senkung und Verbesserung der Blutzuckereinstellung erforderlich. Es sollten möglichst Medikamente eingesetzt werden, die keine Unterzuckerungen verursachen können. Da bei einer langen Diabetesdauer sehr häufig Insulin eingesetzt werden muss, ist eine individuelle Zielwertanpassung notwendig, um Unterzuckerungen zu vermeiden.

Der ältere Patient mit Diabetes mellitus Typ 2

Ältere Patienten werden entsprechend der der Arbeitsgemeinschaft „Diabetes und Geriatrie“ der Deutschen Diabetes Gesellschaft in drei Gruppen eingeteilt. Die „GO-GO“ sind ältere Menschen die „fit“ sind und sich wie jüngere Altersgenossen im Alltag bewegen. Für diese Menschen gelten dieselben Empfehlungen zur Therapie des Diabetes mellitus Typ 2, wie für jüngere Menschen.

Die „Slow – Go“ leben häufig in Altersheimen oder betreutem Wohnen, benötigen teilweise Gehhilfen, aber können sich noch teilweise selbst versorgen. Für diese Patienten muss das Therapieziel zurückgenommen werden. Ein HbA1c zwischen 7% und 8 % ist völlig ausreichend. Wesentlichste Maßnahme ist die Vermeidung von Unterzuckerungen. Erleiden ältere Menschen eine schwere Unterzuckerungen, so haben Sie ein erhöhtes Risiko für eine Altersdemenz. Das Risiko Altersdemenz zu bekommen, ist bei einer einzigen schweren Unterzuckerungen um 26 % erhöht. Hatte ein Patient zwei schwere Unterzuckerungen, ist sein Risiko eine Altersdemenz zu bekommen, bereits um 80 % erhöht(R.A. Whitmer et al JAMA (2009) 301: 1565-72). Ältere Menschen bemerken es häufig nicht, wenn die Blutzuckerwerte zu niedrig sind. Sie haben daher ein erhöhtes Risiko, schwere Unterzuckerungen zu bekommen.

Bei pflegebedürftigen, bettlägerigen Patienten, den „NO – GO“, spielen Zielwerte überhaupt gar keine Rolle mehr. Einziges Therapieziel ist Symptomfreiheit. Die Einstellung sollte nicht so schlecht sein, dass die Patienten aufgrund des hohen Blutzuckers häufig Wasserlassen müssen und austrocknen. Unterzuckerungen sollten auf keinen Fall auftreten.