Kategorie-Archiv: Therapie Typ 2

Behandlung von Patienten ohne Risiko

Nachfolgend werden die Optionen zur Behandlung von Patienten ohne Indikatoren für ein hohes Risiko oder ohne vorhandene arteriosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung (ASCVD), ohne chronische Nierenerkrankung (CKD) oder Herzinsuffizienz (HI) erläutert.

Liegt der HbA1c über dem festgelegten Ziel und bestehen keine kardiovaskulären Erkrankungen, kein Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, keine chronische Nierenerkrankung und keine Herzinsuffizienz so richtet sich die weitergehende Therapie wieder nach dem primären Ziel, das für den Patienten individuell erreicht werden soll.

Diese Ziele werden unterteilt in

  • Vermeidung von Hypoglykämien
  • Gewichtsreduktion oder Vermeidung von Gewichtszunahme
  • Kostengünstigste Therapie

Bild: Prof. Dr. Dr. Klaus Kusterer

Ziel: Vermeidung von Hypoglykämien

DPP-4 Inhibitoren, GLP-1 Rezeptor Agonisten, SGLT-1 Inhibitoren und Thiazolidindione senken den Blutzucker ohne Hypoglykämien zu verursachen. Dazu finden Sie hier ausführliche Informationen. 

  • Inkretine regen die Betazellen der Bauchspeicheldrüse (Pankreas) an, Insulin auszuschütten.
  • Inkretine hemmen die Glukagon-Bildung in den Alphazellen des Pankreas (Glukagon setzt Glukose aus der Leber frei).
  • Inkretine verzögern die Magenentleerung, wodurch ein längeres Sättigungsgefühl entsteht, welches zu weniger Nahrungsaufnahme führt.

Die Wirkung der Inkretine wird begrenzt durch das Enzym Dipeptidyl-Peptidase-4 (DPP-4), das GLP-1 in wenigen Minuten abbaut.

GLP-1 ist ein Peptid aus 30 Aminosäuren (Peptid = organische Verbindung aus Aminosäuren)

Wird das Enzym DPP-4 gehemmt, wird GLP-1 verzögert abgebaut. Die Wirkdauer des körpereigenen GLP-1 ist verlängert und erhöht. Es besteht daher die Möglichkeit Medikamente zu entwickeln die das Enzym DPP-4 hemmen, sogenannte DPP-4 Inhibitoren.

Was Sie zu DPP-4 Hemmern wissen sollten

Mit den DPP-4 Hemmern (Gliptinen) lässt sich der HbA1c um ungefähr 0,8 bis 1 Prozent senken. In Kombination mit Metformin unterstützen die DPP-4 Hemmer die Gewichtsabnahme (ungefähr 1 kg). Hypoglykämien treten nicht auf. Insofern sind diese Medikamente auch bei älteren Patienten geeignet, bei denen es besonders wichtig ist Hypoglykämien zu vermeiden.

In Deutschland zugelassene DPP4-Hemmer:

  • Saxagliptin (Onglyza®)
  • Sitagliptin (Januvia®)
  • Vildagliptin (Galvus®)

Die DPP-4 Inhibitoren sind auch in Kombination mit Metformin im Handel.

  • Komboglyze®
  • Janumet®
  • Galvumet®,

Für die in Deutschland zugelassenen DPP-4 Inhibitoren Sitagliptin und Saxagliptin liegen große Endpunktstudien vor. In jede Studie wurden über 14.000 Patienten eingeschlossen. Es ergab sich kein erhöhtes Risiko für die Endpunkte Herzinfarkt, Schlaganfall und kardiovaskulärer Tod. In der Studie mit Saxagliptin ergab sich ein Anstieg der Krankenhausaufenthalte wegen Herzinsuffizienz. Warum dies in dieser Studie aufgetreten ist, ist unklar, da es in allen anderen Studien nicht zu einer Verstärkung der Herzinsuffizienz gekommen ist. Daher wird in den Leitlinien der Einsatz von Saxagliptin bei Patienten mit Herzinsuffizienz nicht empfohlen. Die Nebenwirkungen der DPP-4 Inhibitoren sind auf dem Niveau der Vergleichsgruppen, die Placebo erhalten hatten. In den Studien ergab sich kein erhöhtes Risiko für eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse oder ein Karzinom der Bauchspeicheldrüse.

Außer den DPP-4 Inhibitoren können zur Blutzuckersenkung auch GLP-1 Rezeptor Agonisten und SGLT-2 Inhibitoren eingesetzt werden, ohne dass ein erhöhtes Risiko für Unterzuckerungen besteht.

Werden mit der Kombination Metformin und einer der obigen Substanzen das individuelle HbA1c Ziel nicht erreicht, kann eine Kombination aus drei Medikamenten der obigen Substanzen gewählt werden. Dabei macht es keinen Sinn DPP-4 Inhibitoren mit GLP-1 Rezeptor Agonisten zu kombinieren.

Die Behandlung des Diabetes Typ 2 mit Glitazonen (Thiazolidindion (TZD))

Pioglitazon (Actos®) wird auch als „Insulinsensitizer“ (Insulin-Sensibilisierer) bezeichnet. Pioglitazon erhöht nicht die Insulinproduktion, sondern macht die Zellen sensibler für vorhandenes (körpereigenes und gespritztes) Insulin. Es senkt die „Insulinresistenz“ und damit den Insulinbedarf des Körpers. In der Folge sinkt der Blutzucker – nüchtern und nach den Mahlzeiten. Die Senkung des HbA1c beträgt ungefähr 1%.

In einer großen Studie konnte gezeigt werden, dass Pioglitazon das Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall und kardiovaskulären Tod nicht erhöht. Pioglitazon ist kombinierbar mit allen anderen blutzuckersenkenden Substanzen. Es kann auch bei Niereninsuffizienz eingesetzt werden. Nachteile sind, dass es zu einer leichten Gewichtszunahme führt und es eine bestehende Herzinsuffizienz verschlechtern kann. Bei postmenopausalen Frauen ist auch die Frakturrate erhöht und es besteht ein Verdacht, dass es eventuell das Risiko für ein Blasenkarzinom erhöhen kann. In einer großen englischen Datenbankstudie mit über 90.000 Patienten wurde über einen Beobachtungszeitraum von 1990-2005 die Sterblichkeit von Sulfonylharnstoffen im Vergleich zu Metformin und Pioglitazon im Vergleich zum Metformin verglichen (I. Tzoulaki et al. BMJ 2009,339:b4731). Bei Patienten, die mit Sulfonylharnstoffen behandelt wurden, war die Sterblichkeit im Vergleich zu Metformin um ungefähr 40 % erhöht. Trotz des eventuell vorhandenen erhöhten Risikos für ein Blasenkarzinom, war das Risiko in der mit Pioglitazon behandelten Gruppe zu versterben, um 40 % im Vergleich zu Metformin reduziert. Es gibt keine Diskussion Sulfonylharnstoffe aufgrund ihres günstigen Preises von der Verordnungsfähigkeit durch die gesetzlichen Krankenkassen auszuschließen. Pioglitazon wurde aufgrund der bestehenden Risiken von der Verordnungsfähigkeit ausgeschlossen. Von der Verordnungsfähigkeit ausgeschlossen heißt, dass es für Kassenpatienten nicht zur Verfügung steht. Es ist weltweit zugelassen und kann auch in Deutschland auf eigene Kosten weiter verordnet werden und die Bezahlung wird von den Privatkassen übernommen.

Ziel: Gewichtsreduktion oder Vermeidung von Gewichtszunahme

Steht bei Patienten ohne kardiovaskuläres Risiko, chronische Niereninsuffizienz oder Herzinsuffizienz die Gewichtsreduktion oder die Vermeidung von Gewichtszunahme im Vordergrund, empfehlen die Leitlinien eine Behandlung mit GLP-1 Rezeptor Agonisten oder SGLT-2 Inhibitoren.

Wird das HbA1c Ziel mit Metformin in Kombination mit einer dieser Substanzen nicht erreicht, kann die Therapie auf eine Dreierkombination, Metformin, GLP-1 Rezeptor Agonisten und SGLT-2 Inhibitoren erweitert werden.

Wird ein GLP-1 Rezeptor Agonist nicht vertragen, kann stattdessen ein DPP-4 Inhibitor eingesetzt werden.

Liegt dann der HbA1c immer noch über dem festgelegten individuellen Ziel besteht die Möglichkeit zum vorsichtigen Einsatz von Sulfonylharnstoffen, Thiazolidindionen oder Basalinsulin.

Ziel: Kostengünstigste Therapie

Liegt bei Patienten unter der Monotherapie mit Metformin der HbA1c oberhalb des individuell festgelegten Ziels und besteht die Notwendigkeit einer kostengünstigen Therapie empfiehlt die Leitlinie die Kombination von Metformin mit Sulfonylharnstoffen oder Thiazolidindion.

Sulfonylharnstoffe (SH) bei Typ-2-Diabetes

Sulfonylharnstoffe wirken auf die Betazellen und führen zu einer Insulinausschüttung.

Bild: Prof. Dr. Dr. Klaus Kusterer

Zu den noch verfügbaren Sulfonylharnstoffen gehören

  • Glibenclamid
  • Gliclazide
  • Glimepirid

Die Glinide

  • Repaglinide
  • Nateglinide

regen ebenfalls die Ausschüttung von Insulin aus den Betazellen an. Sie werden auch als Sulfonylharnstoffanaloga bezeichnet.

Sulfonylharnstoffe senken den Blutzucker und damit den HbA1c nur für eine kurze Zeitdauer. Dies wurde erstmals in der großen englischen UKPDS Studie am Beispiel von Glibenclamid gezeigt (siehe Abbildung) und hat sich in allen länger dauernden Studien bestätigt. Nach spätestens zwei Jahren ist wieder der Ausgangswert des HbA1c erreicht und dann steigen die Blutzuckerwerte kontinuierlich an.

Bild: Prof. Dr. Dr. Klaus Kusterer

In mehreren großen Vergleichsstudien zwischen Metformin und Sulfonylharnstoffen konnte gezeigt werden, dass bei den Patienten, die mit Sulfonylharnstoffen behandelt werden, früher ein zweites Diabetesmedikament eingesetzt werden musste, als bei den Patienten, die mit Metformin behandelt wurden. Dadurch, dass die Sulfonylharnstoffe Insulin aus den Betazellen freisetzen, führt eine Behandlung mit Sulfonylharnstoffen zu einer früheren Erschöpfung der noch vorhandenen Betazellen. Sulfonylharnstoffe haben auch den Nachteil, dass sie zur Gewichtszunahme führen (Siehe Abbildung). Weiterhin stehen Sulfonylharnstoffe in dem Verdacht, dass sie das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall um 20-30 % erhöhen. Gliclazide und Repaglinide erhöhen das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall nicht. Dies liegt vermutlich an ihrer kürzeren Wirkdauer. Sulfonylharnstoffe können auch zu Unterzuckerungen führen. Insbesondere Patienten mit Leber und Niereninsuffizienz sind dadurch gefährdet. Eine Unterzuckerung, die durch Sulfonylharnstoffe verursacht wird, ist lebensgefährlich. Sie erfordert immer eine stationäre Einweisung mit Überwachung über mehrere Tage. Aufgrund der geringen Kosten werden Sulfonylharnstoffe noch immer sehr häufig verordnet. Wegen der obigen gefährlichen Nebenwirkungen ist es jedoch ethisch nur noch schwer vertretbar, Sulfonylharnstoffe in der Behandlung einzusetzen.

Kostengünstig sind auch die Thiazolidindione. Pioglitazon wurde, aufgrund der bestehenden Risiken eine Herzinsuffizienz zu verschlechtern, von der Verordnungsfähigkeit zulasten der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen und ist daher nur bei Privatpatienten einsetzbar.

Acarbose bei Typ-2-Diabetes

Acarbose kommt in den neuen Empfehlungen zur Glukose senkenden Therapie bei Typ 2 Diabetes nicht mehr vor. Acarbose hat nur eine geringe, den Blutzucker senkende Wirkung. Ungefähr die Hälfte der Patienten muss wegen Blähungen die Therapie abbrechen. In einer großen Studie (UKPDS) über zwei Jahre war die HbA1c Senkung 0,2 %. Es ist daher selten sinnvoll, Acarbose als Zusatzmedikation zu Metformin oder als Monotherapie einzusetzen.

Schulungen bei Diabetes mellitus Typ 2

Ein Diabetes mellitus Typ 2 ist eine Erkrankung, die den Menschen das ganze Leben begleitet. Im Gegensatz zu anderen Erkrankungen hängt der Erfolg der Behandlung im Wesentlichen von der Mitarbeit des Patienten ab. Um seine Diabetestherapie erfolgreich umsetzen zu können, benötigt der Patient das Wissen über die Entstehung und den Verlauf seiner Erkrankung und Kenntnisse über die Möglichkeiten der Therapie. Wissen allein reicht jedoch nicht aus, da eine erfolgreiche Behandlung nur über eine Verhaltensänderung des Patienten zu erreichen ist.

In den nationalen Leitlinien zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 steht an oberster Stelle der Empfehlungen als Grundlage der Therapie die Diabetesschulung, gefolgt von Ernährungstherapie, Steigerung der körperlichen Aktivität und Rauchentwöhnung.

Diabetesschulung ist wichtig!

Der betreuende Arzt mit seiner Diabetesberaterin wird mit dem Patienten die richtige Diabetesschulung aussuchen. Die aktive Teilnahme an einer Schulung ist einer der wesentlichen Bausteine für ein erfolgreiche Therapie und ein sorgloses Leben mit Diabetes. Die Anzahl der Teilnehmer ist begrenzt. Bei zu kleinen Gruppen entsteht kein Zusammengehörigkeitsgefühl bei zu kleinen Gruppen entsteht kein Zusammengehörigkeitsgefühl. Sind die Gruppen zu groß, bleibt häufig zu wenig Zeit für den individuellen Teilnehmer und für die Übungen.

Schulung nicht abbrechen

Leider bleiben in der Regel 30 % der Patienten unentschuldigt den Diabetesschulungen fern. Sie nehmen anderen Patienten den Schulungsplatz weg und gefährden auch den Schulungserfolg der Teilnehmer, da die Interaktionen der Teilnehmer wesentliche Schulungsbestandteile sind und von der Gruppengröße abhängen. Die Erfahrung zeigt leider immer wieder, dass die Patienten, die meinen, ohne eine Schulung auskommen zu können, bevorzugt zu der Patientengruppe mit sehr ungünstigem Verlauf ihrer Erkrankung gehören.

Diabetesschulung: Programme für Diabetes mellitus Typ 2

Für die Schulungen gibt es in Deutschland zertifizierte Schulungsprogramme. Diese Schulungsprogramme wurden in Studien auf ihre Wirksamkeit überprüft.

Bei diesen Diabetesschulungen handelt es sich in der Regel um Gruppenschulungen. Mit diesen Schulungen soll außer der Vermittlung von Wissen eine Verhaltensänderung erreicht werden. Eine derartige Verhaltensänderung ist leichter im interaktiven Austausch mit anderen Betroffenen erreichbar. Im Folgenden sind die in Deutschland zertifizierten Schulungen für Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 in einer Tabelle zusammengefasst.

MEDIAS–2 Basis Diabetes-Selbstmanagement-Schulung für Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2
http://www.medias2.de/
16 -24 Unterrichtseinheiten à 45 Minuten; Gruppen mit bis zu 8 Patienten
MEDIAS 2 ICT

MEDIAS 2 ICT ist ein Schulungs- und Behandlungsprogramm für Menschen mit Typ-2-Diabetes, die mit einer intensivierten Insulintherapie (ICT) behandelt werden

http://www.medias2.de/

20 Unterrichtseinheiten à 45 Minuten; Gruppen mit bis zu 8 Patienten
MEDIAS 2 BOZ+SIT+CT

Das Schulungsprogramm für Menschen mit Typ-2-Diabetes mit einer konventionellen Insulintherapie (CT)

http://www.medias2.de/

6 Unterrichtseinheiten à 90 Minuten; Gruppen mit bis zu 8 Patienten
LINDA – Diabetes-Selbstmanagement-Schulung für Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2
Diabeteszentrum Forchheim
www.linda1.de
bis zu 24 Unterrichtseinheiten à 45 Minuten; Gruppen mit 4 – 10 Patienten
Behandlungs- und Schulungs­programm für intensivierte Insulintherapie (ICT) für Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2
in der jeweils aktuellsten Auflage, Kirchheim-Verlag
www.kirchheim-verlag.de
24 Unterrichtseinheiten à 45 Minuten; Gruppen mit bis zu 8 Patienten. Das Programm soll im Laufe von 4 Wochen vollzogen werden.
DIAMANT Schulung für Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2
http://www.diabetologieportal.de/index.php?ID=6138
20 Unterrichtseinheiten à 45 Minuten. Gruppen mit bis zu 8 Patienten

Behandlung von Risikopatienten

Nachfolgend werden die Optionen zur Behandlung von Patienten mit Indikatoren für ein hohes Risiko oder eine vorhandene arteriosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung (ASCVD), eine chronische Nierenerkrankung (CKD) oder eine Herzinsuffizienz (HI) erläutert.

Bei einer überwiegend arteriosklerotischen kardiovaskulären Erkrankung

Liegt bei Patienten eine nachgewiesene ASCVD vor oder bestehen Indikatoren für ein hohes ASCVD Risiko sollte vorzugsweise eine Behandlung mit GLP-1 Rezeptorantagonisten mit einem erwiesenem kardiovaskulären Vorteil oder SGLT-2I mit nachgewiesenem kardiovaskulären Vorteil sofern die eGFR adäquat ist, eingesetzt werden.

Bild: Prof. Dr. Dr. Klaus Kusterer

Zum Verständnis der Wirkungsweise der GLP-1 Rezeptorantagonisten ist die Kenntnis des Inkretineffektes Voraussetzung.

Was sind Inkretine und wie wirken sie?

Schon lange ist bekannt, dass der Blutzuckerspiegel durch Darmhormone reguliert wird: die Inkretine GLP-1 (Glucagon-like-Peptid-1) und GIP (Glucose-dependent insulinotropic peptide). Nach einer Mahlzeit werden GLP-1 und GIP in der Schleimhaut (Mukosa ) im Darm freigesetzt. Die Inkretine aktivieren das autonome Nervensystem in der Darmschleimhaut. Von dort geht das Signal über eine Region im Gehirn, dem Hypothalamus, an die Zielorgane. Die Zieleorgane sind die Alpha- und Betazellen im Pankreas, die Leber und der Magen. Dort entfalten sie in Abhängigkeit vom aktuellen Blutzucker folgende Wirkungen:

  • Inkretine regen die Betazellen der Bauchspeicheldrüse (Pankreas) an, Insulin auszuschütten.
  • Inkretine hemmen die Glukagon-Bildung in den Alphazellen des Pankreas (Glukagon setzt Glukose aus der Leber frei).
  • Inkretine verzögern die Magenentleerung, wodurch ein längeres Sättigungsgefühl entsteht, welches zu weniger Nahrungsaufnahme führt.

Wie wirken Inkretine auf den Blutzucker?

Die Inkretine sind für 60 bis 70% der gesamtem Insulinausschüttung nach dem Essen verantwortlich (Inkretineffekt). Als Folge der Inkretinwirkungen sinkt der Blutzucker. Die Wirkung der Inkretine wird begrenzt durch das Enzym Dipeptidyl-Peptidase-4 (DPP-4), das GIP und GLP-1 in wenigen Minuten abbaut.

GLP-1 ist ein Peptid aus 30 Aminosäuren (Peptid = organische Verbindung aus Aminosäuren)

Inkretine

Inkretine_2

Wie wirken Inkretin-Verstärker bei Typ 2 Diabetes?

Der Inkretineffekt ist bei Menschen mit Typ-2-Diabetes vermindert, die Blutzuckerregulierung nach der Nahrungsaufnahme dadurch erschwert:

  • Nach Nahrungsaufnahme wird bei Menschen mit Diabetes mellitus Typ 2 weniger Insulin aus den Betazellen freigesetzt, da zu wenig GLP-1 aus den Zellen der Darmschleimhaut zur Verfügung steht.
  • Nach der Nahrungsaufnahme wird die Freisetzung von Glucagon aus den Alphazellen nicht unterdrückt. Glukagon erhöht die Blutzuckerspiegel durch die Freisetzung von Glukose aus der Leber. Beim Gesunden wird nach Nahrungsaufnahme die Freisetzung von Glucagon ausreichend unterdrückt.
  • Bei Menschen mit Diabetes mellitus Typ 2 wird die Magenentleerung durch den fehlenden Inkretineffekt nicht ausreichend verzögert.

GLP-1 Rezeptor Agonisten bei Typ-2-Diabetes

Bei den GLP-1 Agonisten (GLP-1 Rezeptor Agonisten, Stoffe die wie GLP-1 auf den Rezeptor wirken) handelt es sich um kleine Peptide. Da Peptide im Magen verdaut werden, müssen sie wie Insulin ins Unterhautfettgewebe gespritzt werden. Für ein Präparat konnte eine Formulierung gefunden werden, sodass es auch als Tablette verabreicht werden kann  (Semaglutid oral (Rybelsus®) Bei diesen GLP-1 RA wurden am Angriffspunkt des Enzyms DPP-4 die Aminosäuren ausgetauscht, sodass die Peptide nicht mehr gespalten werden können. Weiterhin wurde die Aminosäuresequenz geändert, um die Wirkdauer zu verlängern. GLP-1 Rezeptor Agonisten werden in kurzwirksame und langwirksame unterteilt.

Kurzwirksame mit täglicher Verabreichung sind:

  • Exenatid (Byetta®, zweimal täglich)
  • Liraglutid (Victoza®)
  • Lixisnatid (Lyxumia®)
  • Semaglutid oral (Rybelsus®)

Langwirksame mit wöchentlicher Verabreichung

  • Bydureon® (die Moleküle werden in ein resorbierbares Material verpackt. Dadurch lässt sich eine Wirkdauer von einer Woche erreichen)
  • Dulaglutid (Trulicity®). Bei Trulicity® wurde außer der Veränderung der Aminosäuresequenz noch eine Fettsäurekette angefügt, sodass sich ebenfalls eine Wirkdauer von einer Woche ergeben hat.
  • Semaglutid subkutan (Ozempic®)

Die GLP-1 Rezeptor Agonisten können auch mit Insulinen in einem Pen kombiniert werden:

  • IDegLira (Xultophy®)
  • IGlarLixi (Suliqua®)

Wie wirken GLP-1 Rezeptor Agonisten bei Typ 2 Diabetes?

Je nach Ausgangsblutzuckerwert lässt sich der HbA1c mit den GLP-1 RA um 1 bis 2 % senken. Die GLP-1 Analoga unterstützen die Gewichtsabnahme. Die Patienten nehmen ungefähr 2,5 kg ab. Wird dies unterstützt durch Ernährungsumstellung, können auch größere Erfolge bei der Gewichtsabnahme erzielt werden. Die GLP-1 Rezeptor Agonisten eignen sich daher vor allem bei Patienten mit starkem Übergewicht.

Die Hauptnebenwirkung der GLP-1 Analoga ist Übelkeit. Die Übelkeit nimmt im Lauf der Zeit ab. Bei einigen Patienten sind die Beschwerden jedoch so stark, dass die Therapie abgebrochen werden muss. Bei Bydureon® können an den Einstichstellen Rötungen entstehen, die auch jucken.

Entsprechend den Leitlinien soll bei Patienten mit einer nachgewiesenen arteriosklerotischen kardiovaskulären Erkrankung oder mit Indikatoren für ein hohes Risiko für eine arteriosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung eine Behandlung mit GLP-1 Rezeptor Agonisten zusätzlich zu Metformin begonnen werden. Patienten älter als 55 und mit Stenosen an den Herzkranzarterien, an denen Arterien des Halses (Carotiden) oder den Beinarterien gehören zu den Patienten mit erhöhtem Risiko.

Es sollen jedoch nur GLP-1 Rezeptor Agonisten mit erwiesenem kardiovaskulärem Vorteil eingesetzt werden.

GLP-1 Rezeptor Agonisten: Studien zeigen Wirksamkeit und Sicherheit

Auf dem Kongress der amerikanischen Diabetesgesellschaft ADA 2016 in New Orleans wurden die erste Endpunktstudie zur kardiovaskulären Sicherheit von dem GLP-1 Analogon Liraglutid (Victoza®) vorgestellt. Die amerikanische Arzneimittelbehörde FDA verlangt diese Studien, um sicherzustellen, dass die Medikamente kein erhöhtes Risiko für einen Herzinfarkt, Schlaganfall oder Tod jeglicher Ursache darstellen. Die Diabetesmedikamente sind entwickelt worden, um den Blutzucker zu senken. Eine Senkung des Blutzuckers verringert möglicherweise das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse oder Tod. Daher werden diese Medikamente immer doppel-blind (Arzt und Patient wissen nicht, ob mit Placebo oder Medikament behandelt wird) gegen Placebo getestet. Beide Gruppen erhalten jedoch eine Standardtherapie mit anderen Diabetesmedikamenten und Insulin. Die Einstellung beider Gruppen muss gleich sein, damit das mögliche kardiovaskuläre Risiko nicht durch eine Verbesserung der Blutzuckereinstellung verschleiert wird. Da die Blutzuckersenkung in beiden Gruppen gleich sein muss, kann durch die neuen Medikamente kein positiver Effekt erwartet werden und es wird bezüglich des kardiovaskulären Risikos nur auf Nicht-Unterlegenheit getestet. Die Gruppen müssen auch bezüglich aller anderen Faktoren, die das Risiko beeinflussen können, gleich sein. Dazu gehören das Alter, das Gewicht, die Blutdruckeinstellung, die Behandlung mit Statinen, Thrombozytenaggregationshemmern etc.

Die Studie wurde international durchgeführt und in jede Gruppe wurden über 4600 Patienten eingeschlossen. Trotz des vermehrten Einsatzes von Insulin, ist es in der Placebogruppe nicht gelungen eine so gute Einstellung wie mit Liraglutid zu erreichen. Nach der durchschnittlichen Beobachtungsdauer von 36 Monaten war der HbA1c in der Liraglutid-Gruppe immer noch 0.4% besser, als in der Placebogruppe. Der systolische Blutdruck war um 1,2 mmHg besser und die Patienten hatten durch Liraglutid 2,3 kg abgenommen. Die Behandlung mit Liraglutid hatte keinen Einfluss auf das LDL-Cholesterin oder das HDL-Cholesterin.

Der primäre Endpunkt bestand aus nicht-tödlichem Herzinfarkt, nicht-tödlichem Schlaganfall oder vaskulärer Tod. Überraschenderweise verminderte Liraglutid das Risiko diesen Endpunkt zu erreichen um 13 %. Auch der Tod jeglicher Ursache wurde durch Liraglutid um 15 % verringert. Die Patienten mit Liraglutid hatten weniger Augenprobleme und es kam weniger zu einer Verschlechterung der diabetischen Nierenerkrankung.

Damit hatten wir nach Empagliflozin ein weiteres Medikament zur Diabetesbehandlung zur Verfügung, das den Blutzucker, das Gewicht und den Blutdruck senkt und auch noch das Risiko zu versterben signifikant mindert (ADA2016 New Orleans).

Inzwischen wurden auch für die GLP-1 Rezeptor Agonisten Dulaglutid und Semaglutid entsprechende Studien durchgeführt. Die wöchentliche Anwendung ist bei den Patienten sehr beliebt und völlig unkompliziert durchzuführen. Die Studienergebnisse zeigen insbesondere für Semaglutid eine deutlich bessere Wirkung bezüglich HbA1c-Senkung, Gewichtsabnahme, kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall.

Außer GLP-1 Rezeptor Agonisten besteht auch die Möglichkeit bei Patienten mit nachgewiesenen arteriosklerotischen kardiovaskulären Erkrankung oder mit Indikatoren für ein hohes Risiko für eine arteriosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung SGLT-2 Inhibitoren einzusetzen.

Zucker über die Niere ausscheiden: SGLT2-Inhibitoren

Der Diabetes mellitus war bereits im Altertum bekannt. Die Diagnose wurde gestellt durch Kosten des süßen Urins. Über die Niere wird bei Blutzuckerwerten über 180 mg/dl (10 mmol/l) der Zucker über den Urin ausgeschieden. Bereits Anfang des 19. Jahrhunderts konnte aus der Rinde von Apfelbäumen eine Substanz (Phlorizin) isoliert werden, die einen erhöhten Urinzucker verursachte. Die Aufklärung des Glukosestoffwechsels in der Niere führte zur Entwicklung von neuen oralen Antidiabetika, den SGLT-2 (Sodium-glucose linked transporter) Inhibitoren. Der Glukosestoffwechsel in der Niere ist in folgender Abbildung dargestellt.

SGLT-2

In der Niere befinden sich viele kleine Nierenkörperchen (Glomeruli), die die festen Bestandteile des Blutes zurückhalten und den Primärharn absondern. Ein Glomerulus besteht aus einem Gefäßknäuel, das in eine Membran eingebettet sind, aus dem der Primärharn überein Röhrchen, den sogenannten Tubulus, abgeleitet wird. Der Tubulus wird eingeteilt in einen proxymalen (nahe am Glomerulus gelegen) und einen distalen (weiter weg vom Glomerulus). In den Glomeruli wird die Glukose komplett abfiltriert. Damit sie nicht über den Urin vollständig ausgeschieden wird, muss sie über aktive Transportsysteme wieder aus dem Primärharn aufgenommen werden. Diese Transportsysteme befinden sich im proxymalen Tubulus. 90 % der Glukose wird durch den SGLT-2 Transporter und 10 % durch den vom Glomerulus etwas entfernteren SGLT-1 Transporter wieder aufgenommen. Durch diese beiden Transporter wird die Glukose komplett wieder aufgenommen und beim Gesunden wird keine Glukose über den Urin ausgeschieden. Ist die Konzentration der Glukose im Blut zu hoch, ist auch die Konzentration der Glukose im Primärharn erhöht. Bei ungefähr 180 mg/dl (10 mmol/l) Blutzucker sind die Transportsysteme in der Niere erschöpft und sie können nicht mehr die komplette Glukose wieder aufnehmen. Die Glukose wird dann über den Urin ausgeschieden. Wird Glukose im Urin festgestellt, ist der Patient mit Diabetes mellitus schlecht eingestellt, da seine Blutzuckerwerte über 180 mg/dl (10 mmol/l) sind.

Was Sie zu SGLT2-Inhibitoren wissen sollten

Die wesentliche Nebenwirkung der SGLT-2 Inhibitoren sind Harnwegs- und Genitalinfektionen. Bakterien und Pilze wachsen leichter in Anwesenheit von Zucker. Insbesondere Frauen sind aufgrund ihrer Anatomie höher gefährdet, Harnwegs-und Genitalinfektionen zu bekommen. Dies führt gelegentlich zum Abbruch der Therapie. SGLT-2 Inhibitoren benötigen eine intakte Nierenfunktion für ihre Wirksamkeit. Bei Einschränkung der Nierenfunktion nimmt ihre Wirksamkeit ab. Der Zulassungsstatus für die Präparate bezüglich der Nierenfunktion ist unterschiedlich. Bei schwerer Nierenfunktion dürfen sie nicht eingesetzt werden.

In Deutschland sind die zwei SGLT-2 Inhibitoren der Dapagliflozin (Foxiga®) und Empagliflozin (Jardiance®) verordnungsfähig. Beide gibt es auch als Kombinationstablette mit Metformin (Xigduo®, Syjnardy®).

In der ersten Endpunktstudie mit einem SGLT-2 Inhibitor (Empagliflozin) konnte nicht nur die kardiovaskuläre Sicherheit bewiesen werden, sondern die Studie ergab das überraschende Ergebnis, dass im Vergleich zur Placebogruppe wesentlich weniger Patienten verstorben sind. In die Studie wurden Patienten mit einer bekannter koronarer Herzerkrankung eingeschlossen (EMPA-REG Outcome Studie Zinman, B, et al. N Engl J Med 2015; DOI: 10.1056/NEJMoa1504720.)

So senken SGLT2-Inhibitoren den Blutzucker

Man kann den Nierenstoffwechsel auch dazu verwenden die Blutzuckereinstellung zu verbessern. Hemmt man die Glukosetransporter, werden bis zu 70 g Glukose pro Tag über den Urin ausgeschieden. Dadurch sinken die Blutzuckerspiegel. Mit SGLT-2 Inhibitoren lässt sich der HbA1c gegenüber Placebo um ungefähr 0,7 % senken. Die ausgeschiedene Glukose bedeutet, dass der Patient ungefähr 280 kcal am Tag verliert. Durch diesen Energieverlust nehmen die Patienten ungefähr 2 kg ab. Dabei erzielt man mit der Therapie einen anhaltenden Gewichtseffekt und in langen Studien konnte gezeigt werden, dass nach vier Jahren die Patienten in einer Kombinationstherapie mit Metformin durchschnittlich 4,4 kg weniger wogen, als die Vergleichsgruppe mit Metformin und einem Sulfonylharnstoff. Durch die SGLT-2- Inhibitoren kommt es auch zu einer leicht erhöhten Urinausscheidung und der systolische Blutdruck wird im Durchschnitt um 4,4 mmHg und der Diastolische um ungefähr 1,6 mmHg gesenkt. Der SGLT-2 Transporter kommt ausschließlich in der Niere vor, der SGLT-1 Transporter findet sich vor allem noch im Darm und sorgt für die Aufnahme der Glukose über die Darmschleimhaut.

GLP-1 Rezeptor Agonisten in Kombination mit SGLT2-Inhibitoren

Wird bei Patienten mit nachgewiesener arteriosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung oder mit Indikatoren für ein hohes Risiko für eine arteriosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung die individuellen Einstellungsziele nicht erreicht, so wird eine Kombination von GLP-1 Rezeptor Agonisten mit SGLT-2 Inhibitoren empfohlen. Besteht eine Unverträglichkeit gegen GLP-1 Rezeptor Agonisten, kann auch ein DPP-4 Inhibitor in Kombination mit einem SGLT-2 Inhibitor eingesetzt werden. Zusätzlich kann auch noch ein Basalinsulin, ein Thiazolidindion oder ein Sulfonylharnstoff eingesetzt werden.

Bei Vorliegen einer überwiegenden Herzinsuffizienz

Die Endpunktstudien für Dapagliflozin und Empagliflozin ergaben eine deutlich reduzierte Sterblichkeit bei Patienten mit Herzinsuffizienz. Liegt eine Herzinsuffizienz mit einer links ventrikulären Auswurfrate von weniger als 45 % vor, wird eine Therapie mit einem SGLT-2 Inhibitor empfohlen. Die Wirkung der SGLT-2 Inhibitoren ist nicht nur auf Patienten mit Diabetes mellitus beschränkt. In Studien konnte eine deutliche Verbesserung der Überlebensrate von Patienten mit Herzinsuffizienz nachgewiesen werden, die keinen Diabetes mellitus haben. Die SGLT-2 Inhibitoren sind damit fester Bestandteil der Therapie der Herzinsuffizienz geworden, unabhängig vom Vorhandensein eines Diabetes mellitus.

Bei Vorliegen einer chronischen Nierenerkrankung

Bei Patienten mit Diabetes mellitus sind die Blutzuckerwerte erhöht und es fließt mehr Glukose durch das Glomerulum der Niere. Patienten mit Diabetes mellitus haben eine erhöhte glomeruläre Filtrationsrate. Dies bedeutet, es wird im Glomerulum der Niere mehr Flüssigkeit und Glukose filtriert, der im proximalen Tubulus erscheint. Im proximalen Tubulus befindet sich der SGLT-2 Transporter, der Na+ (Natrium, die Verbindung von Na+ und Chlor ist Kochsalz) und Glukose aufnimmt. Durch den erhöhten Anfall von Glukose im proximalen Tubulus wird dieser Transporter aktiviert und er nimmt mehr Glukose und Na+ auf. Die Folge ist, dass dadurch weniger Na+ sich im weiterführenden System der Tubuli befindet. Die Tubuli werden zurückgeführt zum Glomerulum und haben dort Kontakt mit der sogenannten Macula densa. Wenn zu wenig Na+ an der Macula densa ankommt werden Hormone freigesetzt, die zu einer Erweiterung der zuführenden Gefäße des Glomerulums führen. Da die abführenden Gefäße nicht erweitert sind, wird dadurch der Druck im Glomerulum erhöht. Ein erhöhter Druck schädigt das Glomerulum und führt langfristig zu einer diabetischen Nephropathie. Die SGLT-2 Inhibitoren hemmen den Na+/Glukose Transporter im proximalen Tubulus der Niere. Dadurch wird die Zufuhr von Na+ zur Macula densa wieder erhöht und die zuführenden Arteriolen zum Glomerulum werden nicht erweitert. Der Druck im Glomerulum normalisiert sich und eine Schädigung der Niere wird verhindert. Über diesen Mechanismus schützen die SGLT-2 Inhibitoren die Niere und die Endpunktstudien haben gezeigt, dass sich die chronische Niereninsuffizienz durch die Behandlung mit SGLT-2 Inhibitoren bei Patienten mit Diabetes mellitus nicht weiter verschlechtert. Vorzugsweise werden bei einer chronischen Niereninsuffizienz SGLT-2 Inhibitoren empfohlen.

Werden SGLT-2 Inhibitoren nicht vertragen oder besteht eine Kontraindikation oder die eGFR ist nicht mehr ausreichend, sollten an ihrer Stelle GLP-1 Rezeptor Agonisten eingesetzt werden.

Liegt der HbA1c über dem individuell festgelegten Therapieziel kann auch hier eine Kombination von GLP-1 Rezeptor Agonisten und SGLT-2 Inhibitoren eingesetzt werden. Bei Unverträglichkeit von GLP-1 Rezeptor Agonisten kann zusätzlich zum SGLT-2 Inhibitor auch ein DPP-4 Inhibitor eingesetzt werden. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz sollte jedoch nicht Saxagliptin eingesetzt werden, da in einer Studie Saxagliptin bei Patienten mit Herzinsuffizienz schlechter abgeschnitten hat. Da Thiazolidindione eine Herzinsuffizienz verschlechtern, sollten Sie bei Herzinsuffizienz vermieden werden. Es bieten sich dann als weitere Kombinationen eine Therapie mit Basalinsulin oder Sulfonylharnstoffen an.

 

Insulintherapie bei Typ-2-Diabetes

Werden bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 die individuellen Zielwerte mit oralen Antidiabetika und/oder GLP-1 Analoga nicht erreicht, ist eine Insulintherapie erforderlich. Entsprechend den Empfehlungen der ADA (American Diabetes Association) wird zusätzlich zu Metformin oder den anderen Antidiabetika ein Basalinsulin gegeben.

BOT bei Typ-2-Diabetes (basal unterstützte orale Therapie)

Bei der basal unterstützen oralen Therapie (BOT) wird – zusätzlich zu den Tabletten zur Diabetesbehandlung – einmal am Tag ein lang wirksames Insulin gespritzt. In Ausnahmefällen wird man auch eine Therapie mit GLP-1 Analoga in Kombination mit Insulin erwägen – bei motivierten Patienten, zu sich bemühen eine Gewichtsreduktion und eine gute Blutzuckereinstellung zu erreichen.

Die Leitlinien empfehlen, mit 10 E/Tag oder 0,1-0,2 E/kg/Tag eines Verzögerungsinsulins oder langwirksamem Insulinanaloga zu beginnen. Die Dosis soll zweimal in der Woche um 10-15 % oder 2 bis 4E erhöht werden, bis das Nüchternblutzuckerziel erreicht ist. Das Nüchternblutzuckerziel muss individuell festgelegt werden und hängt von Alter und den Begleiterkrankungen ab. Tritt eine Unterzuckerung auf, soll zunächst versucht werden, die Ursache herauszufinden und möglichst abzustellen. Findet sich kein plausibler Grund sollte die Dosis des Basalinsulins um 4 Einheiten oder 10-20 % wieder gesenkt werden.

Ergänzung der basal unterstützten oralen Therapie (BOT)

Wird mit einer BOT das Therapieziel nicht erreicht, ist der nächste Schritt entsprechend den Leitlinien: Hinzufügen eines schnell-wirksamem Insulins zur Hauptmahlzeit.

Dazu wird die BOT fortgeführt, ergänzend werden zur Hauptmahlzeit 4 Einheiten oder 0,1 E/kg oder 10 % der basalen Dosis vor der Hauptmahlzeit verabreicht. Sollte der HbA1c kleiner 8 % sein, muss erwogen werden, die Dosis des Basalinsulins zu reduzieren.

Zweimal in der Woche wird die Dosis um 1 bis 2 Einheiten oder 10-15 % erhöht, bis das individuelle Blutzuckertagesprofile erreicht ist.

Sollten Unterzuckerungen auftreten, muss versucht werden die Ursache herauszufinden. Eventuell muss die Dosis um 2-4 Einheiten oder 10-20 % reduziert werden.

Sollten sich mit diesen Maßnahmen das individuelle Einstellungsziel nicht erreichen lassen, wird eine Basis-Bolustherapie erwogen.

BBT (Basis Bolus Therapie) bei Typ-2-Diabetes

Diese Therapie entspricht etwa der konventionellen-intensivierten Insulintherapie (ICT) bei Typ-1-Diabetes. Die Patienten spritzen ein lang wirksames Insulin, um den Grundbedarf abzudecken. Zu den Mahlzeiten wird zusätzlich ein schnell wirksames Insulin gespritzt. Der Blutzucker muss selbst gemessen werden.

Zusätzlich zur Hauptmahlzeit wird zu den anderen Mahlzeiten ein schnell wirksames Insulin verabreicht. Begonnen wird mit 4 Einheiten, 0,1 E/KG oder 10 % des Basalinsulins vor jeder Mahlzeit. Ist der HbA1c kleiner 8 % muss eventuell die Dosis des Basalinsulins reduziert werden.

Zweimal in der Woche wird die Dosis um 1 bis 2 Einheiten oder 10-15 % gesteigert, bis das individuelle Einstellungsziel erreicht ist.

Treten Unterzuckerungen auf, muss versucht werden die Ursache zu finden. Eventuell muss die Dosis der letzten Injektion vor der Unterzuckerung um 2-4 Einheiten oder 10-20 % reduziert werden.

Dabei ist darauf zu achten, dass der Patient nicht an Gewicht zunimmt. Metformin, sollte solange es vertragen wird und keine Kontraindikationen bestehen, weitergegeben werden. Die zusätzliche Kombination mit anderen oralen Antidiabetika sollte für jeden einzelnen Patienten getrennt festgelegt werden. Bei fast allen Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 reicht es aus, feste Insulindosen zu verabreichen. Bei den übergewichtigen Patienten ist eine Anpassung an die zugeführte Nahrung nicht erforderlich, da sie in der Regel die Einstellung nicht verbessert und das Risiko der Gewichtszunahme erhöht ist. Viel wichtiger ist eine lebenslange Ernährungsumstellung und Motivation. Damit kann viel mehr erreicht werden, als mit der Anpassung der Insulindosen an die zugeführten Kohlenhydrateinheiten (KHE).

Die Konventionelle Insulintherapie (CT) bei Typ-2-Diabetes

Diese Therapieform wird nur noch in Ausnahmefällen bei wenigen Patienten (mit Typ 1 und Typ 2 Diabetes) durchgeführt. Sie kommt überwiegend für ältere Menschen mit einem regelmäßigen Tagesablauf in Frage. bzw. ist für Patienten gedacht, für die eine möglichst einfache Insulintherapie erforderlich ist. Die Gabe von festgelegten Insulindosen setzt ein festes Ernährungsschema voraus, um das Verhältnis Insulin, das den Blutzucker senkt, und zugeführter Kohlenhydrate (BE, KE), die den Blutzucker erhöhen, im Gleichgewicht zu halten. Das Risiko von Unterzuckerungen ist im Vergleich zur bedarfsangepassten intensivierten Insulintherapie (ICT) bei der CT deutlich erhöht. Wird mit einer konventionellen Insulintherapie (CT) das individuelle Therapieziel nicht erreicht, sollte eine Basis-Bolustherapie erwogen werden (siehe oben).

Das Prinzip der konventionellen Insulintherapie (CT)

Lang wirksames Insulin oder intermediär wirksames Insulin oder Mischungen aus intermediär und schnell wirksamem Insulin werden in einem festen Mischverhältnis ein- bis zweimal täglich, in seltenen Ausnahmefällen bis zu dreimal täglich injiziert. Mehr zu den Insulinarten und den Wirkprofilen der Insuline lesen Sie hier.

Kombinationsinsuline(% Normal/Analog- und Verzögerungsinsulin)
Actraphane® HM 30, 50 (30%/70%), (50%/50%)Berlinsulin® H 30/70 (30% / 70%)Insuman-COMB® 25, 50% Aventis (25% / 75%)Huminsulin Profil III® Lilly (30% / 70%)NovoMix® 30 (30%/70%)Humalog Mix® 25 (25%/75%), Humalog Mix® 50(50%/50%)

Die Dosis des basalen Insulins wird aufgeteilt auf 2/3 morgens und 1/3 abends oder ½ morgens und 1/2 abends. Das Basalinsulin wird durch ein Kombinationsinsulin ersetzt.

Zweimal in der Woche wird die Dosis um 1 bis 2 Einheiten erhöht bis das individuelle Einstellungsziel erreicht ist. Bei einer Unterzuckerung sollte versucht werden, die Ursache herauszufinden. Eventuell muss die Dosis des Insulins um 2-4 Einheiten oder 10-20 % reduziert werden.

Blutzucker-Selbstkontrolle bei der CT ist wichtig

Auf jeden Fall müssen Patienten mit einer Konventionellen Insulintherapie (CT) ihren Blutzucker selbst messen. In regelmäßigen Abständen sollten sie Blutzuckertagesprofile erstellen. In der Regel reicht ein Tagesprofil einmal pro Woche aus. Die Werte müssen dokumentiert und zum nächsten Arztgespräch mitgenommen werden.

Zwischenmahlzeiten sind bei der CT nicht immer notwendig

Der Nachteil der konventionellen Insulintherapie ist das festgelegte Wirkungsprofil des injizierten Insulins. Die Dosis wird nicht angepasst und das Verhältnis von schnell wirksamem zu langsam wirksamem Insulin ist fest vorgegeben. Die betroffenen Patienten müssen sich deshalb in ihrem Tagesablauf in Menge und Zeitpunkt ihrer Mahlzeiten an einen festen Ablauf halten.

Es gibt Mischungen mit schnell wirksamen Insulinanaloga (NovoMix®/Humalog Mix®). Das schnell wirksame Insulinanalog hat eine Wirkdauer von ungefähr 2-3 h und ein Wirkmaximum nach ungefähr 1 h. Da das Insulin nur zweimal am Tag eingesetzt wird, sind die Hauptmahlzeiten das Frühstück und das Abendessen. Bei Mischungen mit schnellen Insulinanaloga sind Zwischenmahlzeiten nicht erforderlich. Normales, humanes Insulin hat je nach Dosis eine Wirkdauer zwischen 4 und 6 h und ein Wirkmaximum bei ungefähr 2 h. Nach 2 h ist der überwiegende Teil der Kohlenhydrate bereits im Körper aufgenommen und abgebaut. Die Insulinspiegel sind jedoch noch hoch. Zur Vermeidung von Unterzuckerungen müssen daher Kohlenhydrate zugeführt werden. Daher ist bei Mischungen mit normalem, humanem Insulin die Einnahme regelmäßiger Zwischenmahlzeiten wegen der hohen Insulinspiegel zwischen den Mahlzeiten meist erforderlich. Dies fördert dann die Gewichtszunahme.

Die obigen Empfehlungen zu Insulintherapie sind entnommen den Leitlinien der ADA:

http://care.diabetesjournals.org/site/misc/2016-Standards-of-Care.pdf, Seite 57 Figure 7.2

Eine Übersicht der aktuellen Insuline sehen Sie hier auf diabetes-news.

Behandlungsbeginn mit Metformin

Zu Beginn der Diabetesbehandlung: Metformin

Die initiale Pharmakotherapie beginnt mit Metformin. Das Ziel ist, einen möglichst guten HbA1c zu erreichen und einer weiteren Gewichtszunahme entgegenzuwirken. Der HbA1c gibt Auskunft über den durchschnittlichen Blutzuckerwert in den letzten 6-8 Wochen. Ein HbA1c von 6,5 % wird als eine sehr gute Einstellung angesehen. Es ist zu beachten, dass das HbA1c Ziel von 6,5 % nicht für jeden Patienten gilt. Für jeden Patienten muss sein persönliches Therapieziel festgelegt werden.

Metformin: Möglichst früh bei Typ-2-Diabetes

Viele Patienten scheuen sich davor, sofort Tabletten einzunehmen. Sie möchten zunächst durch Bewegung und Gewichtsreduktion versuchen, das Therapieziel zu erreichen. Auch wenn die Patienten nur durch“ Lifestyle“- Veränderung das Therapieziel erreichen, ist es sinnvoll Metformin einzunehmen. Bei Diagnosestellung eines Diabetes mellitus Typ 2 ist die überwiegende Anzahl der insulinproduzierenden Betazellen bereits funktionsunfähig. Ziel ist es, möglichst viele funktionsfähige Zellen zu erhalten. Dies wird erreicht durch Entlastung der Zellen. Durch bessere Blutzuckerwerte wird weniger Insulin benötigt und die Betazellen müssen weniger Insulin herstellen und freisetzen. Diese Entlastung wird zusätzlich zur „Lifestyle“- Veränderung durch Metformin unterstützt. Diabetes ist eine fortschreitende Erkrankung. Im Lauf der Jahre werden immer mehr Betazellen funktionsunfähig werden. Daher ist es sinnvoll möglichst frühzeitig, auch bei guter Stoffwechsellage, mit Metformin zu beginnen. In den Therapieempfehlungen der amerikanischen und europäischen Leitlinien wird daher Metformin im Gegensatz zu den deutschen Leitlinien sofort bei Diagnosestellung zur Behandlung empfohlen.

Metformin ist lange bewährt

Metformin ist nach Insulin eines der ältesten Diabetesmedikamente. Metformin vermindert die Glukosebildung (Gluconeogenese) in der Leber. Es erhöht die Empfindlichkeit von Insulin am Muskel und verzögert die Aufnahme der Kohlenhydrate im Darm. Von Metformin ist bekannt, dass es teilweise einen Inkretineffekt (siehe GLP-1 Analoga und DPP-4 Inhibitoren) hat.

Bei Patienten mit Diabetes mellitus ist das Mikrobiom verändert. Mit Mikrobiom werden die Bakterien im Darm bezeichnet. Experimente bei dem Patienten mit Diabetes der Stuhl von Patienten ohne Diabetes transplantiert wurde, haben bewiesen, dass das Mikrobiom einen wichtigen Beitrag zum Stoffwechsel leistet. Sämtliche Stoffwechselparameter, Blutzucker, Fette etc. wurden bei den Patienten, die den Stuhl von Gesunden bekommen hatten, besser. Metformin verändert das Mikrobiom. Das veränderte Muster der Zusammensetzung der Darmbakterien bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 wird wieder zurückgeführt auf das Muster, dass gesunde Patienten haben.

Metformin darf nicht eingesetzt werden bei Herzinsuffizienz, akutem Herzinfarkt, schwerer Niereninsuffizienz und bei Zuständen von Atemnot wie Asthma und chronisch, obstruktiver Lungenerkrankung (COPD). Werden diese Einschränkungen beachtet, ist es eines der sichersten Medikamente, die uns zur Verfügung stehen. Eine gefürchtete Nebenwirkung von Metformin ist die Übersäuerung mit Milchsäure (Laktatazidose). Diese Nebenwirkung ist sehr selten. In 50.000 Therapiejahren tritt diese Nebenwirkung einmal auf. Eine Laktatazidose tritt nur dann auf, wenn die obigen Gegenanzeigen missachtet werden.

Metformindosis langsam steigern

Ein Problem der Behandlung mit Metformin ist die Magenverträglichkeit. Es sollte daher mit einer niedrigen Dosierung begonnen werden. Es wird empfohlen zunächst mit 500 mg nach dem Abendessen (letzter Bissen) zu beginnen. Bei guter Verträglichkeit kann nach einer Woche morgens und abends nach dem Essen jeweils 500 mg eingenommen werden. So sollte Woche für Woche um 500 mg gesteigert werden, bis die optimale Dosis von morgens 1000 mg und abends 1000 mg erreicht ist. Trotz dieser Vorgehensweise vertragen 10-20 % der Patienten Metformin nicht. In diesem Fall müssen dann andere Antidiabetika eingesetzt werden. Besonders übergewichtige Patienten profitieren von Metformin, da es die Gewichtsabnahme unterstützt. Durch Metformin können auch keine Unterzuckerungen auftreten.

Wird Metformin nicht vertragen wird, ist ein anderes Antidiabetikum erforderlich. Wird das individuelle Therapieziel mit Lebensstilveränderungen und Metformin nicht erreicht, werden diese Antidiabetika als zweites Medikament zusätzlich zu Metformin eingesetzt. Gelegentlich sind auch drei oder vier blutzuckersenkende Mittel notwendig, um eine gute Einstellung zu erreichen.

Metformin als Monotherapie oder gleich Beginn mit Kombinationstherapie

„Bei einigen Patienten kann zu Beginn der Behandlung eine frühzeitige Kombinationstherapie in Betracht gezogen werden, um die Zeit bis zum Versagen der Behandlung zu verlängern A“. (Standards of Medical Care in Diabetes-2020, S100).

Diabetes mellitus Typ 2 ist eine fortschreitende Erkrankung. Nach einiger Zeit reicht eine Monotherapie nicht mehr aus, die Blutzuckerwerte steigen wieder an und es muss dann zusätzlich ein weiteres Antidiabetikum eingesetzt werden. Dies ist die sogenannte „Stufentherapie des Diabetes mellitus Typ 2“.

Neuere Studien haben gezeigt, dass bei initialem Beginn einer Mehrfachtherapie mit Diagnosestellung die Zeit bis zum Versagen der Behandlung deutlich verlängert werden kann. Diese Empfehlung ist mit einem A versehen d. h. für diese Empfehlung besteht eine klare Evidenz durch gut durchgeführte randomisierte Endpunktstudien.

Therapie des Diabetes mellitus Typ 2

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Der Fokus der Therapie des Diabetes Typ 2 hat sich in den letzten Jahren gewandelt. Es steht nicht mehr die Erreichung möglichst guter Blutzuckerwerte im Vordergrund. In den früheren Leitlinien war der HbA1c als Repräsentant für die guten Blutzuckerwerte der Zielparameter an dem sich die Therapie ausrichtete. Heute sind die Therapieziele neu definiert. Die zwei wesentlichen Therapieziele sind:

Vorbeugung von Komplikationen

Optimierung der Lebensqualität

Da jeder Patient individuell unterschiedlich ist, muss vor jedem Therapiebeginn überlegt und festgelegt werden, welche Therapieziele für diesen Patienten sinnvoll sind. Dies ist eine gemeinsame Aufgabe des Patienten und seines Arztes. Jede Therapie, die über den Patienten gestülpt wird, ohne seine persönliche Problematik, seine Wünsche und seine Eigenheiten zu beachten, ist zum Scheitern verurteilt.

In den Empfehlungen der amerikanischen Diabetesgesellschaft (ADA) wird die Vorgehensweise in einem Entscheidungszyklus beschrieben. Wir verwenden hier bewusst die amerikanischen Leitlinien. Die überarbeitete Version wird jedes Jahr im Januar veröffentlicht und ist an den neuesten Stand der Wissenschaft angepasst. Die deutschen Leitlinien sind veraltet und unbrauchbar.

Bild: Prof. Dr. Dr. Klaus Kusterer

Im Mittelpunkt steht der Patient. Die Therapieziele sind die Vermeidung von Komplikationen und die Verbesserung der Lebensqualität.

Hierzu müssen zuerst die Charakteristika des Patienten bewertet werden. Behandlungsziele und Behandlungspläne müssen mit dem Patienten zusammen erarbeitet werden. Hierzu sollten die individuellen Wünsche und seine persönlichen Ziele berücksichtigt werden.

Bei der Therapie des Diabetes Typ 2 nicht nur die Blutzuckerwerte sehen

Bevor man mit der Therapie beginnt, muss man sich im Klaren sein, was mit der Therapie erreichbar ist. Die Therapie besteht nicht nur in dem Versuch, die Blutzuckerwerte so gut wie möglich einzustellen. Ein Patient mit Diabetes mellitus Typ 2 ist in der Regel übergewichtig, hat einen Bluthochdruck, eine Fettstoffwechselstörung und eine Störung des Zuckerstoffwechsels. Dies kommt bei fast allen Patienten gemeinsam vor. Es macht keinen Sinn nur eines dieser Bausteine zu behandeln. Es müssen alle behandelt werden, um das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall zu vermindern. Zur Verhinderung eines Schlaganfalls oder eines Herzinfarktes ist die optimale Einstellung des Blutdrucks und der Cholesterinwerte viel wichtiger als die Blutzuckerwerte. Trotzdem darf man den Blutzucker nicht vernachlässigen. Die Erkrankung der kleinen Gefäße, die zur Erblindung, Nierenversagen und Amputation des Beines führen kann, wird effizient durch eine gute Blutzuckereinstellung verhindert bzw. verzögert.

Gewichtszunahme und Unterzuckerungen vermeiden

Eine gute Blutzuckereinstellung heißt nicht, dass um jeden Preis möglichst niedrige Blutzuckerwerte erreicht werden sollen. Sulfonylharnstoffe, Glitazone und Insulin führen zu einer Gewichtszunahme. Insbesondere unter einer Insulintherapie kann die Gewichtszunahme sehr heftig ausfallen. Sulfonylharnstoffe und Insulin können auch Unterzuckerungen (Hypoglykämien) verursachen. Diese negativen Auswirkungen heißen jedoch nicht, dass man nicht versuchen sollte, eine gute Blutzuckereinstellung zu erreichen. Die gute Blutzuckereinstellung sollte jedoch nicht auf Kosten einer starken Gewichtszunahme erreicht werden und nicht mit einem erhöhten Risiko für Hypoglykämien verbunden sein.

Für jeden Patienten sollte daher ein individuelles HbA1c Ziel festgelegt werden. Bei der Wahl der Behandlung ist der Einfluss auf Gewicht, Unterzuckerungen und die Nebenwirkungen der Medikation zu beachten. Zu komplexe Regime sind nicht für jeden Patienten geeignet.

Der Patient sollte an den Entscheidungen bezüglich seines Behandlungsplans beteiligt sein. Voraussetzung hierzu ist ein informierter und geschulter Patient.

Die Ziele des Behandlungsplans, die SMART Ziele, sollten mit dem Patienten vereinbart werden. SMART bedeutet die Ziele müssen für den Patienten spezifisch (Specific), messbar (Measurable), erreichbar (Achievable), realistisch (Realistic) und in einem vernünftigen Zeitrahmen erreichbar sein (Time limited).

Zur Umsetzung des Maßnahmenplans sind Arztbesuche mindestens alle drei Monate empfohlen. Bei diesen Vorstellungen sollte das Wohlbefinden und die Verträglichkeit der Medikation überprüft werden. Die Kontrolluntersuchungen beinhalten eine Besprechung der Blutzuckereinstellung, der klinischen Parameter inklusive SMBG (selbstgemessene Blutzuckerwerte), Gewicht, Bewegung (zurückgelegte Schritte), Langzeit-Blutzuckerwert HbA1c, Blutdruck und Blutfette (Lipide).

Der individuelle Entscheidungszyklus und Maßnahmenplan sollte mindestens einmal im Jahr überprüft werden.

Therapie des Diabetes Typ 2 sofort beginnen

Mit der Behandlung sollte sofort bei Diagnosestellung des Diabetes mellitus Typ 2 begonnen werden. Die Behandlung besteht zunächst in „Lifestyle“ Änderung. Wesentliche Maßnahme ist die Aufnahme eines Bewegungsprogramms und Ernährungsumstellung zur Gewichtsreduktion. Diese beiden Punkte sind in den Kapiteln „Therapiepfeiler: Ernährung und Bewegung“ und „Gewichtsabnahme hilft bei Typ 2 Diabetes“ beschrieben.

Für die Behandlung kommen zudem Tabletten (Metformin, Arcabose, Sulfonylharnstoffe, Glitazone) und neuere Behandlungsoptionen (DPP4 Inhibitoren und Inkretin-Mimetika, SGLT-2 Inhibitoren) sowie Insulin in Frage – zum Teil auch in Kombination. Mehr zu diesen Therapieoptionen lesen Sie in den einzelnen Beiträgen, wenn Sie auf die jeweiligen Links klicken.

Pharmakologische Stufentherapie beim Diabetes mellitus Typ 2

Im Gegensatz zu früheren Leitlinien orientieren sich die Empfehlungen der amerikanischen Diabetesgesellschaft (ADA) zur Vorgehensweise der medikamentösen Therapie beim Diabetes mellitus Typ 2 nicht mehr nur am Blutzucker, sondern am Patienten mit seinen Begleiterkrankungen.

Bild: Prof. Dr. Dr. Klaus Kusterer

Zunächst beginnt die Diabetestherapie mit der Umstellung der Ernährung einschließlich regelmäßiger Gewichtskontrolle, mehr Bewegung sowie dem Beginn einer Behandlung mit Metformin. Die entsprechende Schulung zur Umsetzung dieser Therapie im Alltag ist eine wichtige Voraussetzung für den Erfolg.

Für die weitere medikamentöse Behandlung ist von Entscheidung, ob der Patient ein hohes Risiko für oder bereits eine bekannte arteriosklerotische, kardiovaskuläre Erkrankung hat und ob eine chronische Nierenerkrankung oder eine Herzinsuffizienz besteht.

Liegt nachgewiesen eine arteriosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung (KHK) vor oder besteht ein hohes Risiko für eine solche Erkrankung, sollte die Behandlung mit einem GLP-1 Rezeptoragonisten mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Vorteil oder einem SGLT-2 Inhibitor mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Vorteil begonnen werden. Wird das HbA1c Ziel nicht erreicht, können Medikamente aus beiden Substanzklassen kombiniert werden. Falls GLP-1 Rezeptoragonisten nicht vertragen werden können stattdessen DPP-4 Inhibitoren eingesetzt werden oder ein Basalinsulin oder ein Sulfonylharnstoff. Thiazolidindione sind in Deutschland zur Behandlung von gesetzlich Versicherten nicht erstattungsfähig.

Liegt eine Herzinsuffizienz oder eine chronische Nierenerkrankung vor, sollte mit einer Behandlung mit SGLT-2 Inhibitoren begonnen werden. Bei Kontraindikationen gegen SGLT-2 Inhibitoren, bei Unverträglichkeit oder wenn die glomeruläre Inflationsrate nicht ausreichend ist, kann die Behandlung mit einem GLP-1 Rezeptoragonisten begonnen werden. Wenn das HbA1c Ziel nicht erreicht wird, können SGLT-2 Inhibitoren und GLP-1 Rezeptoragonisten kombiniert werden. Werden GLP-1 Rezeptoragonisten nicht vertragen, kann stattdessen eine Kombination von einem SGLT-2 Inhibitor mit einem DPP-4 Inhibitor erwogen werden. Bei Herzinsuffizienz sollten Saxagliptin oder Thiazolidindione nicht eingesetzt werden.

Besteht kein erhöhtes Risiko für eine kardiovaskuläre, arteriosklerotische Erkrankung, eine chronische Niereninsuffizienz oder eine Herzinsuffizienz richtet sich die medikamentöse Therapie bei Patienten mit denen sich durch eine umfassende Lebensstilmodifikation und Metformin der HbA1c Zielwert nicht erreichen lässt nach folgenden Kriterien:

  • Besteht das Ziel in erster Linie in der Vermeidung von Unterzuckerungen können DPP-4 Inhibitoren in Kombination mit Metformin eingesetzt werden. DPP-4 Inhibitoren bieten sich auch als Therapie der ersten Wahl an bei Unverträglichkeit von Metformin an. Aufgrund ihrer sehr guten Verträglichkeit sind sie besonders bei älteren Patienten geeignet. Ältere Patienten haben durch schwere Unterzuckerungen ein hohes Risiko für Demenz. DPP-4 Inhibitoren sollten jedoch nicht mit GLP-1 Rezeptorantagonisten kombiniert werden.
  • Bei übergewichtigen Patienten wird man bevorzugt GLP-1 Rezeptoragonisten oder SGLT-2 Inhibitoren einsetzen. DPP-4 Inhibitoren können mit SGLT-2 Inhibitoren bei Nichterreichung des HbA1c Ziels kombiniert werden. Auch eine Kombination von SGLT-2 und GLP-1 Rezeptoragonisten ist möglich.

Wird mit diesen Kombinationen das HbA1c Ziel nicht erreicht, bietet sich im nächsten Schritt eine Therapie mit einem Basalinsulin unter Fortführung der bisherigen Medikation an.

Ist das primäre Therapieziel eine Gewichtsreduktion oder die Vermeidung von Gewichtszunahme, können GLP-1 Rezeptoragonisten oder SGLT-2 Inhibitoren eingesetzt werden. Bei Nichterreichung des Therapieziels kann auch hier eine Kombinationsbehandlung durchgeführt werden.

Sulfonylharnstoffe sind zwar kostengünstig und einige Sulfonylharnstoffe erhöhen das kardiovaskuläre Risiko nicht. In allen Studien haben jedoch die Sulfonylharnstoffe die Funktionsfähigkeit der Betazellen zur Insulinproduktion zeitlich verkürzt. Man gewinnt durch die Behandlung mit Sulfonylharnstoffen lediglich ein bis zwei Jahre zur Verbesserung der Einstellung und bringt dann den Patienten durch Verlust der Betazell-Kapazität in eine schlechtere Ausgangsposition. Wir empfehlen daher Sulfonylharnstoffe nicht.

Zielwerte bei Patienten mit langer Diabetesdauer

Bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 ist das Risiko für kardiovaskulären Tod erhöht. Versucht man bei Patienten mit einer Diabetesdauer von länger als 15 Jahren den Blutzucker zu sehr abzusenken, erhöht sich das Risiko für den kardiovaskulären Tod (ACCORD, VADT Studie). Daher macht es keinen Sinn, bei Patienten mit langer Diabetesdauer, strenge Therapieziele mit allen möglichen Mitteln zu erreichen. Die Ursache, warum das Risiko zu versterben erhöht ist, ist nicht geklärt. Möglicherweise führen Unterzuckerungen, die bei einer zu scharfen Einstellung gehäuft auftreten, zu einer Ausschüttung von Stresshormonen wie Katecholaminen, die einen kardiovaskulären Tod herbeiführen können. Bei Patienten mit langer Diabetesdauer und bekannter kardiovaskulärer Erkrankung ist daher eine vorsichtige Senkung und Verbesserung der Blutzuckereinstellung erforderlich. Es sollten möglichst Medikamente eingesetzt werden, die keine Unterzuckerungen verursachen können. Da bei einer langen Diabetesdauer sehr häufig Insulin eingesetzt werden muss, ist eine individuelle Zielwertanpassung notwendig, um Unterzuckerungen zu vermeiden.

Der ältere Patient mit Diabetes mellitus Typ 2

Ältere Patienten werden entsprechend der der Arbeitsgemeinschaft „Diabetes und Geriatrie“ der Deutschen Diabetes Gesellschaft in drei Gruppen eingeteilt. Die „GO-GO“ sind ältere Menschen die „fit“ sind und sich wie jüngere Altersgenossen im Alltag bewegen. Für diese Menschen gelten dieselben Empfehlungen zur Therapie des Diabetes mellitus Typ 2, wie für jüngere Menschen.

Die „Slow – Go“ leben häufig in Altersheimen oder betreutem Wohnen, benötigen teilweise Gehhilfen, aber können sich noch teilweise selbst versorgen. Für diese Patienten muss das Therapieziel zurückgenommen werden. Ein HbA1c zwischen 7% und 8 % ist völlig ausreichend. Wesentlichste Maßnahme ist die Vermeidung von Unterzuckerungen. Erleiden ältere Menschen eine schwere Unterzuckerungen, so haben Sie ein erhöhtes Risiko für eine Altersdemenz. Das Risiko Altersdemenz zu bekommen, ist bei einer einzigen schweren Unterzuckerungen um 26 % erhöht. Hatte ein Patient zwei schwere Unterzuckerungen, ist sein Risiko eine Altersdemenz zu bekommen, bereits um 80 % erhöht(R.A. Whitmer et al JAMA (2009) 301: 1565-72). Ältere Menschen bemerken es häufig nicht, wenn die Blutzuckerwerte zu niedrig sind. Sie haben daher ein erhöhtes Risiko, schwere Unterzuckerungen zu bekommen.

Bei pflegebedürftigen, bettlägerigen Patienten, den „NO – GO“, spielen Zielwerte überhaupt gar keine Rolle mehr. Einziges Therapieziel ist Symptomfreiheit. Die Einstellung sollte nicht so schlecht sein, dass die Patienten aufgrund des hohen Blutzuckers häufig Wasserlassen müssen und austrocknen. Unterzuckerungen sollten auf keinen Fall auftreten.

 

Gewichtsabnahme hilft bei Typ-2-Diabetes

Bei übergewichtigen Diabetikern kann durch Gewichtsabnahme der Blutzucker deutlich verbessert werden. Zur Einteilung des Übergewichts wird der sogenannte Body-Mass-Index (BMI) ermittelt. Er errechnet sich aus dem Verhältnis von Gewicht und Größe.

  • Untergewicht:  BMI kleiner 20
  • Normalgewicht: BMI 20-25
  • Erhöhtes Gewicht (Übergewicht): BMI 25-30
  • Adipositas Grad 1: BMI  30 – 35
  • Adipositas Grad 2: BMI 35-40
  • Adipositas Grad 3: BMI größer 40

Berechnung des Body-Mass-Index

Sie können Ihren persönlichen Body-Mass-Index selbst bestimmen, indem Sie Ihr Gewicht und Ihre Körpergröße in die Formel BMI =  Gewicht/Grösse2 eingeben:

Blutzuckerwerte verbessern sich durch Gewichtsabnahme

Bei vielen übergewichtigen Diabetikern bessern sich nach Gewichtsabnahme die Blutzuckerwerte. Deshalb ist bei übergewichtigen Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 die Gewichtsabnahme der Schlüssel zur erfolgreichen Therapie. Gewichtabnahme wird immer erreicht, wenn der Energieverbrauch höher ist als die Energiezufuhr (Energieerhaltungssatz). Dazu muss die Energiezufuhr verringert und der Verbrauch durch Erhöhung des Grundumsatzes und Bewegung erhöht werden.

Essen ist Genuss und erhöht die Lebensqualität. Die meisten Therapieprogramme versagen, weil sie die Lebensgewohnheiten des Patienten verändern und die Lebensqualität verschlechtern.

Der Weg zu einer erfolgreichen Ernährungsumstellung

  • Mehr essen
  • Essgewohnheiten beibehalten
  • Besser essen
  • Kleine Kompromisse zur Umstellung auf Lebensmittel mit geringer Energiedichte erforderlich.

Radikalkuren, Hungern oder Diäten führen zu einem Verlust an Muskelmasse und somit zu einer Verringerung des Grundumsatzes. Es folgt der sogenannte Jojo-Effekt, d.h. nach Beendigung der Maßname kommt es zu einer deutlichen Gewichtszunahme. Um langfristig Gewicht zu reduzieren ist eine dauerhafte Ernährungsumstellung nötig. Dies ist ein Prozess, der nicht von heute auf morgen gelingt.

Neues Ernährungsverhalten muss erlernt und langfristig gefestigt werden und sollte nicht als Verlust an Lebensqualität empfunden werden –   im Gegenteil sehen Sie es als Neubeginn, hin zu einer gesunden Ernährung, die sehr gut schmecken kann und satt macht:

Diäten sind langfristig ungeeignet

Fett und Alkohol enthalten viele Kilokalorien – Kalorien sparen lässt uns abnehmen.

Fettarme Ernährung und weniger Alkohol führen zur Gewichtsabnahme. Fett ist Geschmacksträger und gesunde Fette (z.B. in Olivenöl / Rapsöl) verringern das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall  – also soll und kann nicht vollständig darauf verzichtet werden. Das richtige Maß ist entscheidend.

Die Gewichtsabnahme gelingt am günstigsten durch Verminderung der gesamten Energiezufuhr. Daher sollte neben Fett und Alkohol auch die Zufuhr von Kohlenhydraten und Eiweiß reduziert werden.

Nicht hungern, sondern satt essen

Nicht zu Hungern ist die Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche, dauerhafte Gewichtsabnahme. Hungergefühl entsteht durch einen leeren Magen. Das Sättigungsgefühl muss eingetreten sein, um „glücklich“ zu sein (s. unten – Buchempfehlung von Nikolai Worm). Insbesondere benötigt eine Mahlzeit genügend Zeit (Zeit lassen beim Essen, ausreichend kauen, die Verdauung beginnt bereits im Mund!), damit Magen und Botenstoffe dem Gehirn ein Sättigungsgefühl signalisieren können (eher „slow-food“ als „fast-food“). Immer satt zu sein, ist kein Widerspruch zu dem Wunsch, sein Gewicht zu reduzieren. Essen Sie zum Beispiel ein Stückchen Schokolade, hat dieses ein kleines Volumen und viele Kalorien. Dadurch dass der Magen leer ist, werden Sie weiterhin ein Hungergefühl verspüren. Essen Sie Salat oder Gemüse mit der gleichen Kalorienzahl, so hat dieses ein Volumen, welches den Magen ausfüllt und ein lang anhaltendes Sättigungsgefühls verursacht.

Die Energiedichte ist entscheidend

Ob Sie satt sind oder nicht, hängt somit von der Energiedichte, d.h. die Anzahl der Kalorien pro Gramm Lebensmittel ab. „Um Übergewicht und Adipositas zu verhindern, sollte empfohlen werden, den Verzehr von Lebensmitteln mit hoher Energiedichte zu reduzieren und den mit geringer Energiedichte zu erhöhen“ (Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur „Prävention und Therapie der Adipositas“ http://www.adipositas-gesellschaft.de).
Die Ernährung sollte energiearm sein und ein großes Volumen haben, um den Magen zu füllen. Energiearm sind Gemüse und Salate – und dürfen fast unbegrenzt gegessen werden (s. unten – Buchempfehlung von V. Schusdziarra, M. Hausmann). Dies heißt nicht, dass Sie nur noch Salat und Gemüse essen dürfen. Sie sollen nicht Ihre Ernährungsgewohnheiten radikal umstellen. Sie sollten zunächst nur versuchen kleinere Änderungen durchzuführen. Schreiben Sie auf was sie essen, überprüfen Sie wie viele Kilokalorien/g es hat. Auf jedem verpackten Lebensmittel ist die Energiedichte kcal/100 g verzeichnet. Danach überlegen Sie: Wie kann ich ein paar Kalorien einsparen durch kleine Änderungen, indem ich ein Nahrungsmittel mit hoher Energiedichte durch ein anderes mit ein paar Kilokalorien weniger mit jedoch gleichem oder größerem Volumen ersetze. Das gleiche oder größere Volumen wird dafür sorgen, dass Sie satt sind und trotzdem abnehmen können. Also folgt

Keine flüssigen Kalorien

Flüssige Kalorien hinterlassen keinerlei Sättigungsgefühl!! Sie durchlaufen den Magen ohne den Magen zu füllen. Bei der Zufuhr schneller Kohlenhydrate aus Säften, Limonaden, Cola und Eistee (= hoher glykämischer Index) erzeugen diese – durch eine schnelle und hohe Insulinausschüttung – ein Heißhungergefühl.

Flüssigen Kalorien sollten daher gemieden werden!

Zum Beispiel: 200 ml Apfelsaftschorle haben 50-100 kcal. Apfelsaftschorle – wird getrunken in der Annahme, wenige Kalorien zuzuführen. Mineralwasser hat 0 Kalorien. Wussten Sie, dass ein zusätzliches Plus von 100 Kcal pro Tag zum Tagesbedarf eine Gewichtszunahme von 6 kg innerhalb eines Jahres bedeutet?

Alkohol hat viele Kalorien. Daher sollte die Zufuhr beschränkt werden, insbesondere von hochprozentigem Schnaps. Auch Wein liefert flüssige Kalorien, jedoch auf Grund seiner positiven Wirkung auf das Gefäßsystem ist ab und zu ein „Gläschen in Ehren“ von 1/8 l (Frauen) bzw. 1/4l (Männer) sogar gesundheitsförderlich.

Abends keine Kohlenhydrate, auch kein Obst

Kohlenhydrate mit einem hohen glykämischen Index sollten generell über den Tag eingeschränkt werden, weil nach großen Portionen dieser schnell verwertbaren Kohlenhydrate eine hohe Insulinausschüttung erfolgt. Die Kohlenhydrate werden schnell abgebaut, die Insulinspiegel im Blut und Gehirn sind jedoch noch lange hoch. Das erzeugt Heißhunger-Attacken und führt zur Einnahme von Snacks, die wiederum eine erhöhte Insulinausschüttung provozieren. Daher sollte Zucker durch Süßstoffe ersetzt und die Portionen von Nudeln, Reis, Kartoffeln, Backwaren und auch Obst auf normale Portionen reduziert werden.

Insbesondere abends (nach 18 Uhr) hat es Vorteile, Kohlenhydrate vollständig zu meiden.

Der Fettabbau findet vorzugsweise nachts statt. Dies ist jedoch nur möglich, wenn die Insulinspiegel niedrig sind. Insulin senkt nicht nur die Glukose sondern hemmt auch den Fettabbau. Viele Kohlenhydrate bedeutet viel Insulin, d.h. kein oder weniger Fettabbau und überschüssige Energie wird als Vorrat in Fett angelegt.

Die Abendmahlzeit sollte eiweißreich und fettarm mit viel Gemüse und/ oder Salat sein.

 

Diese Regeln sollen ihnen auf dem Weg zu einer Ernährungsumstellung mit dem Ziel einer dauerhaften Gewichtsreduktion eine erste Hilfe sein.

Viel Erfolg!

Buchtipps:

Therapiepfeiler: Ernährung und Bewegung

Therapieziel bei Typ-2-Diabetes: Gewichtsreduktion durch Ernährungsumstellung und Bewegung

Diabetes mellitus Typ 2 hat eine genetische Grundlage. Schuldgefühle sind hier fehl am Platze. Ein Patient kann nichts dafür, wenn er ein Diabetes mellitus Typ 2 bekommt. Die überwiegende Anzahl der Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 ist übergewichtig. Ungefähr 40 % der übergewichtigen bekommen jedoch nie ein Diabetes mellitus, da sie nicht die genetische Veranlagung dafür haben. Ein schlanker Mensch wird jedoch seinen Diabetes mellitus erst in einem späteren Lebensabschnitt bekommen, auch wenn er die genetische Veranlagung hierzu hat. Durch die Zunahme des Gewichtes weltweit steigt auch die Anzahl der Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 und die Patienten werden immer jünger. Die wesentliche Grundlage der Behandlung eines Diabetes mellitus Typ 2 ist daher die Ernährungsumstellung zur Gewichtsreduktion.

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„Fitness“: Empfohlen für Diabetiker und Nichtdiabetiker

Regelmäßige Bewegung und verbesserte körperliche Belastbarkeit werden als „Fitness“ bezeichnet. Der Diabetes Typ 2 hat eine genetische Grundlage. Haben Sie die genetische Veranlagung, dann haben sie ein hohes Risiko einen Diabetes mellitus Typ 2 zu bekommen. Wann Sie den Diabetes bekommen, hängt jedoch von der Ernährung und dem Bewegungsverhalten ab. Durch bessere „Fitness“ lässt sich das Auftreten der Erkrankung um Jahre verzögern. Haben Sie bereits einen Diabetes, ist Ihre „Fitness“ ein entscheidender Faktor über den weiteren Verlauf.

Die „Fitness“ und das Gewicht entscheiden maßgeblich, den Verlauf der Erkrankung. Unbehandelt ist der Diabetes eine fortschreitende Erkrankung. Im Laufe der Jahre steigen die Blutzuckerwerte immer weiter an. Gute „Fitness“ verringert das Auftreten von Schäden durch die Zuckerkrankheit. Der Diabetes ist der „Krebs“ der Gefäße. Durch den Diabetes ist das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall erhöht. Dieses Risiko können Sie durch „Fitness“ vermindern. Gleichzeitig unterstützt die Bewegung die Gewichtsreduktion.

Weniger Kalorien, mehr Bewegung

Auch für das menschliche Körpergewicht gelten die Grundgesetze der Physik (Energieerhaltungssatz: Julius Robert von Mayer 1842): Werden mehr Kalorien zugeführt als verbraucht dann nimmt der Mensch zu.

Die Basis der Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 ist Ernährungsumstellung zur Reduzierung der zu geführten Kalorien. Der Kalorienverbrauch setzt sich zusammen aus dem Grundumsatz des menschlichen Körpers und dem Verbrauch über die Bewegung.

Ernährung bei Diabetes: Ausgeglichene fettarme Kost

Eine eigentliche Diabetiker-Kost gibt es nicht. Im Einzelfall hat die Ernährung allerdings große Bedeutung: Von den drei Nahrungsbestandteilen lassen Kohlenhydrate (Zuckerstoffe, Nudeln, Reis, etc.) den Blutzucker ansteigen, Fett und Eiweiß in normalen Mengen nicht.

Diäten führen in der Regel nicht zum Erfolg. Vorschläge wie Sie eine Gewichtsabnahme erreichen können, ohne zu Hungern, finden Sie im Beitrag „Gewichtsabnahme hilft bei Diabetes mellitus Typ 2″.

Basis einer erfolgreichen und dauerhaften Ernährungsumstellung:

Keine Diät

Ernährung umstellen und dabei satt werden

Essgewohnheiten bleiben bis auf kleine Modifikationen