Insulintherapie bei Typ-2-Diabetes

Werden bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 die individuellen Zielwerte mit oralen Antidiabetika und/oder GLP-1 Analoga nicht erreicht, ist eine Insulintherapie erforderlich. Entsprechend den Empfehlungen der ADA (American Diabetes Association) wird zusätzlich zu Metformin oder den anderen Antidiabetika ein Basalinsulin gegeben.

BOT bei Typ-2-Diabetes (basal unterstützte orale Therapie)

Bei der basal unterstützen oralen Therapie (BOT) wird – zusätzlich zu den Tabletten zur Diabetesbehandlung – einmal am Tag ein lang wirksames Insulin gespritzt. In Ausnahmefällen wird man auch eine Therapie mit GLP-1 Analoga in Kombination mit Insulin erwägen – bei motivierten Patienten, zu sich bemühen eine Gewichtsreduktion und eine gute Blutzuckereinstellung zu erreichen.

Die Leitlinien empfehlen, mit 10 E/Tag oder 0,1-0,2 E/kg/Tag eines Verzögerungsinsulins oder langwirksamem Insulinanaloga zu beginnen. Die Dosis soll zweimal in der Woche um 10-15 % oder 2 bis 4E erhöht werden, bis das Nüchternblutzuckerziel erreicht ist. Das Nüchternblutzuckerziel muss individuell festgelegt werden und hängt von Alter und den Begleiterkrankungen ab. Tritt eine Unterzuckerung auf, soll zunächst versucht werden, die Ursache herauszufinden und möglichst abzustellen. Findet sich kein plausibler Grund sollte die Dosis des Basalinsulins um 4 Einheiten oder 10-20 % wieder gesenkt werden.

Ergänzung der basal unterstützten oralen Therapie (BOT)

Wird mit einer BOT das Therapieziel nicht erreicht, ist der nächste Schritt entsprechend den Leitlinien: Hinzufügen eines schnell-wirksamem Insulins zur Hauptmahlzeit.

Dazu wird die BOT fortgeführt, ergänzend werden zur Hauptmahlzeit 4 Einheiten oder 0,1 E/kg oder 10 % der basalen Dosis vor der Hauptmahlzeit verabreicht. Sollte der HbA1c kleiner 8 % sein, muss erwogen werden, die Dosis des Basalinsulins zu reduzieren.

Zweimal in der Woche wird die Dosis um 1 bis 2 Einheiten oder 10-15 % erhöht, bis das individuelle Blutzuckertagesprofile erreicht ist.

Sollten Unterzuckerungen auftreten, muss versucht werden die Ursache herauszufinden. Eventuell muss die Dosis um 2-4 Einheiten oder 10-20 % reduziert werden.

Sollten sich mit diesen Maßnahmen das individuelle Einstellungsziel nicht erreichen lassen, wird eine Basis-Bolustherapie erwogen.

BBT (Basis Bolus Therapie) bei Typ-2-Diabetes

Diese Therapie entspricht etwa der konventionellen-intensivierten Insulintherapie (ICT) bei Typ-1-Diabetes. Die Patienten spritzen ein lang wirksames Insulin, um den Grundbedarf abzudecken. Zu den Mahlzeiten wird zusätzlich ein schnell wirksames Insulin gespritzt. Der Blutzucker muss selbst gemessen werden.

Zusätzlich zur Hauptmahlzeit wird zu den anderen Mahlzeiten ein schnell wirksames Insulin verabreicht. Begonnen wird mit 4 Einheiten, 0,1 E/KG oder 10 % des Basalinsulins vor jeder Mahlzeit. Ist der HbA1c kleiner 8 % muss eventuell die Dosis des Basalinsulins reduziert werden.

Zweimal in der Woche wird die Dosis um 1 bis 2 Einheiten oder 10-15 % gesteigert, bis das individuelle Einstellungsziel erreicht ist.

Treten Unterzuckerungen auf, muss versucht werden die Ursache zu finden. Eventuell muss die Dosis der letzten Injektion vor der Unterzuckerung um 2-4 Einheiten oder 10-20 % reduziert werden.

Dabei ist darauf zu achten, dass der Patient nicht an Gewicht zunimmt. Metformin, sollte solange es vertragen wird und keine Kontraindikationen bestehen, weitergegeben werden. Die zusätzliche Kombination mit anderen oralen Antidiabetika sollte für jeden einzelnen Patienten getrennt festgelegt werden. Bei fast allen Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 reicht es aus, feste Insulindosen zu verabreichen. Bei den übergewichtigen Patienten ist eine Anpassung an die zugeführte Nahrung nicht erforderlich, da sie in der Regel die Einstellung nicht verbessert und das Risiko der Gewichtszunahme erhöht ist. Viel wichtiger ist eine lebenslange Ernährungsumstellung und Motivation. Damit kann viel mehr erreicht werden, als mit der Anpassung der Insulindosen an die zugeführten Kohlenhydrateinheiten (KHE).

Die Konventionelle Insulintherapie (CT) bei Typ-2-Diabetes

Diese Therapieform wird nur noch in Ausnahmefällen bei wenigen Patienten (mit Typ 1 und Typ 2 Diabetes) durchgeführt. Sie kommt überwiegend für ältere Menschen mit einem regelmäßigen Tagesablauf in Frage. bzw. ist für Patienten gedacht, für die eine möglichst einfache Insulintherapie erforderlich ist. Die Gabe von festgelegten Insulindosen setzt ein festes Ernährungsschema voraus, um das Verhältnis Insulin, das den Blutzucker senkt, und zugeführter Kohlenhydrate (BE, KE), die den Blutzucker erhöhen, im Gleichgewicht zu halten. Das Risiko von Unterzuckerungen ist im Vergleich zur bedarfsangepassten intensivierten Insulintherapie (ICT) bei der CT deutlich erhöht. Wird mit einer konventionellen Insulintherapie (CT) das individuelle Therapieziel nicht erreicht, sollte eine Basis-Bolustherapie erwogen werden (siehe oben).

Das Prinzip der konventionellen Insulintherapie (CT)

Lang wirksames Insulin oder intermediär wirksames Insulin oder Mischungen aus intermediär und schnell wirksamem Insulin werden in einem festen Mischverhältnis ein- bis zweimal täglich, in seltenen Ausnahmefällen bis zu dreimal täglich injiziert. Mehr zu den Insulinarten und den Wirkprofilen der Insuline lesen Sie hier.

Kombinationsinsuline(% Normal/Analog- und Verzögerungsinsulin)
Actraphane® HM 30, 50 (30%/70%), (50%/50%)Berlinsulin® H 30/70 (30% / 70%)Insuman-COMB® 25, 50% Aventis (25% / 75%)Huminsulin Profil III® Lilly (30% / 70%)NovoMix® 30 (30%/70%)Humalog Mix® 25 (25%/75%), Humalog Mix® 50(50%/50%)

Die Dosis des basalen Insulins wird aufgeteilt auf 2/3 morgens und 1/3 abends oder ½ morgens und 1/2 abends. Das Basalinsulin wird durch ein Kombinationsinsulin ersetzt.

Zweimal in der Woche wird die Dosis um 1 bis 2 Einheiten erhöht bis das individuelle Einstellungsziel erreicht ist. Bei einer Unterzuckerung sollte versucht werden, die Ursache herauszufinden. Eventuell muss die Dosis des Insulins um 2-4 Einheiten oder 10-20 % reduziert werden.

Blutzucker-Selbstkontrolle bei der CT ist wichtig

Auf jeden Fall müssen Patienten mit einer Konventionellen Insulintherapie (CT) ihren Blutzucker selbst messen. In regelmäßigen Abständen sollten sie Blutzuckertagesprofile erstellen. In der Regel reicht ein Tagesprofil einmal pro Woche aus. Die Werte müssen dokumentiert und zum nächsten Arztgespräch mitgenommen werden.

Zwischenmahlzeiten sind bei der CT nicht immer notwendig

Der Nachteil der konventionellen Insulintherapie ist das festgelegte Wirkungsprofil des injizierten Insulins. Die Dosis wird nicht angepasst und das Verhältnis von schnell wirksamem zu langsam wirksamem Insulin ist fest vorgegeben. Die betroffenen Patienten müssen sich deshalb in ihrem Tagesablauf in Menge und Zeitpunkt ihrer Mahlzeiten an einen festen Ablauf halten.

Es gibt Mischungen mit schnell wirksamen Insulinanaloga (NovoMix®/Humalog Mix®). Das schnell wirksame Insulinanalog hat eine Wirkdauer von ungefähr 2-3 h und ein Wirkmaximum nach ungefähr 1 h. Da das Insulin nur zweimal am Tag eingesetzt wird, sind die Hauptmahlzeiten das Frühstück und das Abendessen. Bei Mischungen mit schnellen Insulinanaloga sind Zwischenmahlzeiten nicht erforderlich. Normales, humanes Insulin hat je nach Dosis eine Wirkdauer zwischen 4 und 6 h und ein Wirkmaximum bei ungefähr 2 h. Nach 2 h ist der überwiegende Teil der Kohlenhydrate bereits im Körper aufgenommen und abgebaut. Die Insulinspiegel sind jedoch noch hoch. Zur Vermeidung von Unterzuckerungen müssen daher Kohlenhydrate zugeführt werden. Daher ist bei Mischungen mit normalem, humanem Insulin die Einnahme regelmäßiger Zwischenmahlzeiten wegen der hohen Insulinspiegel zwischen den Mahlzeiten meist erforderlich. Dies fördert dann die Gewichtszunahme.

Die obigen Empfehlungen zu Insulintherapie sind entnommen den Leitlinien der ADA:

http://care.diabetesjournals.org/site/misc/2016-Standards-of-Care.pdf, Seite 57 Figure 7.2