Behandlungsbeginn mit Metformin

Zu Beginn der Diabetesbehandlung: Metformin

Die initiale Pharmakotherapie beginnt mit Metformin. Das Ziel ist, einen möglichst guten HbA1c zu erreichen und einer weiteren Gewichtszunahme entgegenzuwirken. Der HbA1c gibt Auskunft über den durchschnittlichen Blutzuckerwert in den letzten 6-8 Wochen. Ein HbA1c von 6,5 % wird als eine sehr gute Einstellung angesehen. Es ist zu beachten, dass das HbA1c Ziel von 6,5 % nicht für jeden Patienten gilt. Für jeden Patienten muss sein persönliches Therapieziel festgelegt werden.Eine schlechte Einstellung ist mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko verbunden. Bei einem HbA1c größer 7,5 % steigt auch das Risiko für das Auftreten der typischen Spätkomplikationen des Diabetes, die diabetische Retinopathie (Augenerkrankung), die diabetische Polyneuropathie (Erkrankung der Nerven) und die diabetischen Nephropathie (Erkrankung der Nieren). Da viele Menschen übergewichtig sind und sich zu wenig bewegen, ist das Erkrankungsalter für einen Diabetes Typ 2 sehr früh. Ab einem Alter von über 40 Jahren steigt das Risiko für diese Personengruppe einen Diabetes mellitus Typ 2 zu bekommen stark an. Nach 5-10 Jahren treten bei schlechter Einstellung die typischen Spätkomplikationen auf und die Patienten sind immer noch relativ jung. Über 50 % der Patienten an der Dialyse sind Menschen mit Diabetes mellitus Typ 2.

Metformin: Möglichst früh bei Typ-2-Diabetes

Viele Patienten scheuen sich davor, sofort Tabletten einzunehmen. Sie möchten zunächst durch Bewegung und Gewichtsreduktion versuchen, das Therapieziel zu erreichen. Auch wenn die Patienten nur durch“ Lifestyle“- Veränderung das Therapieziel erreichen, ist es sinnvoll Metformin einzunehmen. Bei Diagnosestellung eines Diabetes mellitus Typ 2 ist die überwiegende Anzahl der insulinproduzierenden Betazellen bereits funktionsunfähig. Ziel ist es, möglichst viele funktionsfähige Zellen zu erhalten. Dies wird erreicht durch Entlastung der Zellen. Durch bessere Blutzuckerwerte wird weniger Insulin benötigt und die Betazellen müssen weniger Insulin herstellen und freisetzen. Diese Entlastung wird zusätzlich zur „Lifestyle“- Veränderung durch Metformin unterstützt. Diabetes ist eine fortschreitende Erkrankung. Im Lauf der Jahre werden immer mehr Betazellen funktionsunfähig werden. Daher ist es sinnvoll möglichst frühzeitig, auch bei guter Stoffwechsellage, mit Metformin zu beginnen. In den Therapieempfehlungen der amerikanischen Leitlinien wird daher Metformin im Gegensatz zu den deutschen Leitlinien sofort bei Diagnosestellung zur Behandlung empfohlen. (Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care Volume 44, Supplement 1, January 2021 S114).

Für bestimmte Personengruppen wird Metformin in den Leitlinien nicht erst bei Diagnosestellung empfohlen, sondern auch zur Prävention bei Prädiabetes. „Empfehlungen 3.6 Eine Metformin-Therapie zur Vorbeugung Typ-2-Diabetes sollte bei Patienten mit Prädiabetes in Betracht gezogen werden, vor allem für diejenigen mit BMI > 35 kg / m2, Patienten die jünger als 60 Jahre sind und Frauen die einen Schwangerschaftsdiabetes hatten.“

Die Studien belegen, dass Metformin in diesen Personengruppen über ein Beobachtungszeitraum von zehn Jahren genauso effektiv ist wie Lifestyle Modifikation. Ein Prädiabetes liegt vor bei Personen mit einem HbA1c zwischen 5,7 % und 6,4 %. Diese Personen haben ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko. Daher wird empfohlen, diese Personen auf weitere Risikofaktoren wie Fettstoffwechselstörung und Bluthochdruck zu untersuchen und zu behandeln. (Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care Volume 44, Supplement 1, January 2021 S36-37).

Metformin ist lange bewährt

Metformin ist nach Insulin eines der ältesten Diabetesmedikamente. Metformin vermindert die Glukosebildung (Gluconeogenese) in der Leber. Es erhöht die Empfindlichkeit von Insulin am Muskel und verzögert die Aufnahme der Kohlenhydrate im Darm. Von Metformin ist bekannt, dass es teilweise einen Inkretineffekt (siehe GLP-1 Analoga und DPP-4 Inhibitoren) hat.

Bei Patienten mit Diabetes mellitus ist das Mikrobiom verändert. Mit Mikrobiom werden die Bakterien im Darm bezeichnet. Experimente bei dem Patienten mit Diabetes der Stuhl von Patienten ohne Diabetes transplantiert wurde, haben bewiesen, dass das Mikrobiom einen wichtigen Beitrag zum Stoffwechsel leistet. Sämtliche Stoffwechselparameter, Blutzucker, Fette etc. wurden bei den Patienten, die den Stuhl von Gesunden bekommen hatten, besser. Metformin verändert das Mikrobiom. Das veränderte Muster der Zusammensetzung der Darmbakterien bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 wird wieder zurückgeführt auf das Muster, dass gesunde Patienten haben.

Metformin darf nicht eingesetzt werden bei Herzinsuffizienz, akutem Herzinfarkt, schwerer Niereninsuffizienz und bei Zuständen von Atemnot wie Asthma und chronisch, obstruktiver Lungenerkrankung (COPD). Werden diese Einschränkungen beachtet, ist es eines der sichersten Medikamente, die uns zur Verfügung stehen. Eine gefürchtete Nebenwirkung von Metformin ist die Übersäuerung mit Milchsäure (Laktatazidose). Diese Nebenwirkung ist sehr selten. In 50.000 Therapiejahren tritt diese Nebenwirkung einmal auf. Eine Laktatazidose tritt nur dann auf, wenn die obigen Gegenanzeigen missachtet werden.Bei langfristiger Einnahme von Metformin kann ein Vitamin-B12-Mangel auftreten. Die Leitlinien empfehlen daher die Überwachung der Vitamin B12 Spiegel unter langfristiger Metformin-Therapie.

Metformindosis langsam steigern

Ein Problem der Behandlung mit Metformin ist die Magenverträglichkeit. Es sollte daher mit einer niedrigen Dosierung begonnen werden. Es wird empfohlen zunächst mit 500 mg nach dem Abendessen (letzter Bissen) zu beginnen. Bei guter Verträglichkeit kann nach einer Woche morgens und abends nach dem Essen jeweils 500 mg eingenommen werden. So sollte Woche für Woche um 500 mg gesteigert werden, bis die optimale Dosis von morgens 1000 mg und abends 1000 mg erreicht ist. Trotz dieser Vorgehensweise vertragen 10-20 % der Patienten Metformin nicht. In diesem Fall müssen dann andere Antidiabetika eingesetzt werden. Besonders übergewichtige Patienten profitieren von Metformin, da es die Gewichtsabnahme unterstützt. Durch Metformin können auch keine Unterzuckerungen auftreten.

Wird Metformin nicht vertragen wird, ist ein anderes Antidiabetikum erforderlich. Wird das individuelle Therapieziel mit Lebensstilveränderungen und Metformin nicht erreicht, werden diese Antidiabetika als zweites Medikament zusätzlich zu Metformin eingesetzt. Gelegentlich sind auch drei oder vier blutzuckersenkende Mittel notwendig, um eine gute Einstellung zu erreichen.

Metformin als Monotherapie oder gleich Beginn mit Kombinationstherapie

„Bei einigen Patienten kann zu Beginn der Behandlung eine frühzeitige Kombinationstherapie in Betracht gezogen werden, um die Zeit bis zum Versagen der Behandlung zu verlängern A“. (Standards of Medical Care in Diabetes-2021, S1114).

Diabetes mellitus Typ 2 ist eine fortschreitende Erkrankung. Nach einiger Zeit reicht eine Monotherapie nicht mehr aus, die Blutzuckerwerte steigen wieder an und es muss dann zusätzlich ein weiteres Antidiabetikum eingesetzt werden. Dies ist die sogenannte „Stufentherapie des Diabetes mellitus Typ 2“.

Neuere Studien haben gezeigt, dass bei initialem Beginn einer Mehrfachtherapie mit Diagnosestellung die Zeit bis zum Versagen der Behandlung deutlich verlängert werden kann. Diese Empfehlung ist mit einem A versehen d. h. für diese Empfehlung besteht eine klare Evidenz durch gut durchgeführte randomisierte Endpunktstudien.

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