Nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD)

Nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) eine häufige Begleiterkrankungen bei Diabetes mellitus Typ 2 Im April 2022 wurde die Leitlinie für nicht-alkoholische Fettlebererkrankung aktualisiert. Im folgenden geben wir ein Überblick über die wichtigsten Empfehlungen aus dieser Leitlinie. Die nicht-alkoholische Fettleber ist eine der wichtigsten Begleiterkrankungen bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2. Die Häufigkeit (Prävalenz) der NAFLD (Non Alcoholic Fatty Liver Disease) in Deutschland wird auf 23 % geschätzt, d. h. fast jeder vierte hat eine NAFLD. Die häufigste Ursache ist ein Auftreten im Rahmen eines metabolischen Syndroms. Sie kann aber auch beim normalgewichtigen und bei Kindern vorkommen. Sie ist die häufigste Lebererkrankung. Um zu verstehen, welche Konsequenzen dies für die Betroffenen hat, müssen zuerst die Definitionen der Fettleber geklärt werden, da sie ein unterschiedliches Gefährdungspotenzial haben.

Definitionen und Häufigkeit (Prävalenz)

Bei einer Fettleber (Steatosis hepatis) ist fett in die Leberzelle eingelagert. Bei einer Fettleberhepatitis (Steatosis hepatitis) findet sich zusätzlich eine Entzündung mit einer Schädigung der Leberzellen. Die nichtalkoholische Fettleberhepatitis (NASH) hat eine Häufigkeit von 4 %. Sie kann zu einer Leberfibrose und bis zur Leberzirrhose und zum Leberzellkrebs (hepatozellulären Karzinom) führen. Die Prognose für den Patienten wird durch das Ausmaß der Leberfibrose bestimmt. Bei einer Leberfibrose wird zunehmend Lebergewebe durch Bindegewebe ersetzt. Frühe Fibrosestadien können am besten durch eine Leberpunktion festgestellt werden. Andere Methoden wie Laborwerte, Bildgebung oder Elastographie sind nicht so genau, jedoch einfacher durchzuführen. Aus der NASH kann eine Leberzirrhose entstehen. Es gibt keine sicheren Daten, wie häufig das vorkommt. Viele Menschen trinken gleichzeitig Alkohol, sodass es schwierig ist eine NAFLD von einer alkoholischen Fettleber (ALD) abzugrenzen. Konsumiert ein Mann mehr als 20 g Alkohol oder eine Frau mehr als 10 g Alkohol am Tag, nimmt man an, dass eine ALD vorliegt. Man geht also davon aus, dass ein Mann ab einem Konsum von einem halben Liter Bier oder einem viertel Liter Wein täglich eine alkoholische Fettleber bekommt. Bei einer Frau ist es nur die Hälfte. Risikofaktoren Menschen mit Diabetes mellitus Typ 2 und Adipositas haben häufig eine NAFLD. Das Risiko für eine NAFLD nimmt mit dem Alter zu und es sind besonders Männer betroffen. Menschen mit his- spanischer Abstammung haben ein erhöhtes Risiko eine NAFLD zu bekommen.

Wer sollte sich untersuchen lassen, ob eine NAFLD vorliegt?

Ein nicht invasives Screening sollte bei Menschen mit Diabetes mellitus Typ 2, diabolischen Syndrom, Adipositas oder einem Bluthochdruck durchgeführt werden. Die erste einfach durchzuführende bildgebende Untersuchung ist ein Ultraschall der Leber. Zusätzlich sollte der Fettleberindex bestimmt werden. Hierzu stehen im Internet einfache Rechner zur Verfügung: Ist der Ultraschall auffällig oder der Fettleber Index > 60 erfolgt die Risikoeinteilung mit dem Fibrose-4 Score . Ergibt einer dieser Rechner ein niedriges Risiko, reicht bei unauffälligen Leberwerten eine Kontrolluntersuchung nach drei Jahren aus. Ergibt sich ein mittleres Risiko und sind die Leberwerte unauffällig, sollten jährliche Kontrolluntersuchungen durchgeführt werden. Bei einem hohen Risiko wird empfohlen eine weitere Abklärung beim Gastroenterologen/Hepatologen durchführen zu lassen. Bei wiederholt erhöhten Leberwerten sollte immer eine Abklärung beim Gastroenterologen/Hepatologen erfolgen.

Abklärung einer NAFLD

Die erste einfach durchzuführende bildgebende Untersuchung ist ein Ultraschall der Leber. Dabei muss bedacht werden, dass ein normaler Ultraschall eine NAFLD nicht ausschließt. Außerdem erlaubt der Ultraschall keine Unterscheidung zwischen einer NAFLD und einer NASH. Ergänzt wird der Ultraschall durch eine Leber-Steifigkeitsmessung (Elastographie). Hierbei wird die Verformbarkeit der Leber durch Druck, Vibration oder Ultraschallwellen gemessen. Ergibt sich aus der Elastographie ein Hinweis auf eine fortgeschrittene Lebererkrankung, ist es wichtig den Patienten kontinuierlich zu überwachen, eine Therapie durchzuführen und potentiellen Komplikationen vorzubeugen. Bei Befunden in der Grauzone oder bei unsicheren Befunden bei fortgeschrittener Lebererkrankung kann auch eine Leberbiopsie notwendig werden.

Nicht medikamentöse Therapie der NAFLD

Einer der wesentlichen Ursachen für die NAFLD ist das Übergewicht. Übergewichtige NAFLD Patienten sollten daher Gewicht um mindestens 5 % reduzieren. Hat die Abklärung bereits eine Fibrose ergeben sollte eine Gewichtsreduktion um mindestens 10 % angestrebt werden. Patienten mit NAFLD sollten ein moderates bis mittleres Sportprogramm 3 Stunden in der Woche durchführen. Durch diese Maßnahmen lässt sich eine deutliche Verbesserung der NAFLD erreichen. Patienten mit NAFLD mit moderatem Alkoholkonsum sollten diesen reduzieren. Liegt bereits eine zu Leberzirrhose vor, sollte auf Alkohol und Nikotin komplett verzichtet werden. Patienten mit NAFLD sollten Kaffee trinken. Durch den Konsum von Kaffee wird das Risiko für das Entstehen eines Leberzellkarzinoms reduziert.

Medikamentöse Therapie der NAFLD

Zurzeit gibt es keine Medikamente die speziell für die NAFLD zugelassen sind. Zur Behandlung des Diabetes mellitus sind Metformin und GLP-1 Analoga zugelassen. Aufgrund der günstigen Effekte auf die NASH sollen Patienten mit NAFLD, die noch keine Leberzirrhose haben, mit Metformin in Kombination mit GLP-1 Analoga behandelt werden. Patienten mit Leberzirrhose können bis zum Stadium Child A mit Metformin behandelt werden.
Das Child-System hat insgesamt 15 Punkte. Child A liegt vor bis zu einer Punktzahl von 6.

Haben die Patienten eine Fettstoffwechselstörung, sollten Sie zusätzlich mit Statinen behandelt werden. Bei Patienten mit Adipositas ohne Diabetes wird aufgrund der günstigen Effekte auf die NASH der Einsatz von GLP1-Rezeptor Agonisten oder Orlistat, welches zur Behandlung der Adipositas zugelassen ist empfohlen. Die Verordnung ist dann jedoch nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen möglich. Liegt eine Adipositas Grad 2 bzw 3 mit einem BMI von größer 35 kg/m 2 bzw. 40 kg/m 2 vor, wird eine bariatrische Operation empfohlen, sofern keine Kontraindikationen vorliegen und alle konservativen Maßnahmen ausgeschöpft sind. Ausgenommen sind davon Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose.

Hier können Sie die Leitlinie einsehen:

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