(2006) 
Das Schulungssystem, das Toeller in Kooperation mit Abbott Diabetes Care entwickelt hat, ist das erste auf Evidenz basierende Programm, das speziell auf den Bereich Ernährung bei Diabetes mellitus eingeht.
Einige bewährte Konzepte in der Ernährungstherapie bei Diabetes konnten durch Belege aus der systematischen Literaturrecherche weiter erhärtet werden, einige bisher gegebene Empfehlungen mussten revidiert werden, andere Aussagen bedurften einer neuen Gewichtung. So liegt genügend Evidenz für den Vorteil einer Begrenzung von Gesamtfett, gesättigten Fettsäuren, trans-Fettsäuren und Nahrungscholesterin vor. Weiter erhärtet hat sich der Nutzen von einfach ungesättigten Fettsäuren und Omega-3-Fettsäuren. Klare positive Effekte einer Proteineinschränkung auf Mengen deutlich unterhalb der allgemeinen oberen Empfehlungsgrenze von 20% der Tagesenergie (0,8g/kg Sollgewicht/Tag) ließen sich lediglich für Typ-1-Diabetiker mit Makroalbuminurie sichern. Die „ungefährlichen“ oberen Limits für die tägliche Alkoholaufnahme für die meisten Diabetiker mussten nach der Datenlage gegenüber früheren Empfehlungen auf 10g/Tag bei Frauen und 20g/Tag für Männer reduziert werden. Die Unsinnigkeit eines kompletten Zuckerverbots bei Diabetes konnte schon in früheren Untersuchungen klar belegt werden. Zur Einschätzung kohlenhydratreicher Lebensmittel können heute Kenntnisse über die glykämische Wirkung von Lebensmitteln (Glykämischer Index) genutzt werden. Für inzwischen häufig propagierte Nahrungsergänzungsmittel, Supplemente bzw. funktionelle Lebensmittel liegen dagegen bisher unzureichende oder gar keine wissenschaftlichen Studien vor, die deren Verwendung begründen könnten. Dass Zuckeraustauschstoffe für Diabetiker keinen messbaren langfristigen Nutzen erkennen lassen, wurde schon in früheren Statements der Fachgesellschaften dargestellt. Neuere Studien weisen auf ungünstige, bisher noch nicht untersuchte Wirkungen von Fruktose hin. Die Vorteile einer ballaststoffreichen Kost für Menschen mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes wurden bisher jedoch deutlich unterschätzt. Heute sind weitere Daten verfügbar, die zeigen, dass sich der Verzehr von ballaststoffreichem Gemüse, frischen Früchten und Vollkorngetreideprodukten positiv auf die metabolische Kontrolle auswirkt.
In der Praxis bewährt
Das Programm enthält 50 Schulungsfolien, die nach einem Farbleitsystem aufgebaut sind und vier Themenkomplexe behandeln. Anhand des Farbleitsystem ist schnell und einfach zu erkennen, welche Folien sich auf Ernährungsbeispiele konzentrieren und welche Darstellung speziell für Diabetiker mit Insulintherapie bzw. für Diabetiker mit oraler Antidiabetika-Therapie geeignet ist. Die Inhalte können in einzelnen Schulungseinheiten besprochen und mit dem Patienten eingeübt werden. Den Schulenden steht zu jeder Unterrichtseinheit ein Textblatt zur Verfügung, auf dem die Botschaft für den Patienten und die dazugehörige Begründung kurz zusammengefasst ist.
Dr. rer. medic. Nicola Haller hat das Programm in der Praxis getestet. Ihr Resümee: „Dieses Schulungssystem ermöglicht Schulenden und Patienten, an die Umsetzungsvielfalt anzuknüpfen, ohne den Boden der Wissenschaft zu verlassen. Viele praktische Beispiele auf den Schulungsfolien zeigen, wie sich Therapiezielvereinbarungen durch eine geeignete Nahrungsmittelauswahl und -menge im Alltag umsetzen lassen.“ Auch die positive Resonanz seitens der Diabetesberaterinnen und -berater dokumentiert die Bedeutung des Systems für die Ernährungsberatung von Menschen mit Diabetes. Das Schulungssystem ist seit knapp einem Jahr erhältlich. Die erste Auflage war bereits kurz nach Erscheinen vergriffen, daher gibt es jetzt eine zweite, erweiterte Auflage.
Genotyp-basierte Ernährungsempfehlungen
„Wie Sie vielleicht bemerkt haben, hat vor einigen Jahren die Genetik auch die Ernährungsmedizin erreicht“, begann Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Hans-Georg Joost vom Deutschen Institut für Ernährungsforschung, Nuthetal, seinen Vortrag. Eine an das individuelle Krankheitsrisiko angepasste Intervention zielt darauf, das Nutzen-Risiko-Verhältnis dieser Intervention zu optimieren. Wenn ein Erkrankungsrisiko zudem mit einem bestimmten Genotyp assoziiert ist, lässt sich eine frühzeitige Indikation zu intensiverer, präventiver Intervention stellen. So richtet sich das Konzept der „personalisierten Ernährungsempfehlungen“ an so genannten Biomarkern, darunter auch Genvarianten, aus und basiert darauf, dass Wirkungen von Nährstoffen sehr variabel sein können und diese Variabilität durch eine heterogene genetische Grundlage verursacht ist. Überzeugende Hinweise für die Validität dieses Konzeptes wurden in tierexperimentellen Untersuchungen gewonnen. Auch in humanen Studienpopulationen findet sich eine Reihe von Genotyp-abhängigen Unterschieden für das Risiko ernährungsabhängiger Krankheiten. So kann der Genotyp der MTHFR, eines Enzyms des Folatstoffwechsels, je nach Folatzufuhr das Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen bestimmen.
Bieten Genotyp-basierte Ernährungsempfehlungen denn nun heute schon eine realistische Perspektive für Prävention und Therapie des Diabetes mellitus?
„Die einfache Antwort auf diese Frage ist: Nein“, sagte Joost. Das Risiko für Typ-2-Diabetes ist mit anthropometrischen Parametern (Body-Mass-Index), Serumparametern (Adiponectin, HDL-Cholesterin, HbA1c, CRP), dem Aktivitätsprofil sowie mit dem Ernährungsmuster assoziiert. Diese nicht-genetischen Faktoren erlauben eine recht präzise Schätzung des Risikos, in den nächsten fünf bis zehn Jahren an einem Diabetes zu erkranken; mit ihnen können also Individuen mit erhöhtem Risiko identifiziert werden, denen eine intensive Intervention (Lifestyle-Intervention) empfohlen werden sollte.
Die vier heute bekannten Genvarianten, die mit erhöhtem Diabetesrisiko assoziiert sind, können dagegen nur geringe Risikoerhöhungen vorhersagen: „Ihr Beitrag ist mit einem Odds Ratio von 0,8-2,4 kleiner als das durch die Familienanamnese abschätzbare gesamte genetisch determinierte Risiko. Durch die Familienanamnese können Sie einen Odds Ratio von immerhin 3,5 ermitteln“, erläuterte Joost. Deshalb wird die Aussagefähigkeit der phänotypischen Faktoren durch eine Genotypisierung zurzeit nicht wesentlich verbessert. Die bekannten diabetogenen Allele differenzieren zudem (noch) nicht zwischen Subgruppen, die unterschiedliche Empfindlichkeiten gegenüber Ernährungsmustern (Kohlenhydrate, Fette) oder anderen Parametern aufweisen. Eine Genotyp-basierte Risikobestimmung könnte allerdings in Zukunft den zusätzlichen Vorteil bieten, dass sie eine erheblich frühere Prävention ermöglichen würde.
Ein unterschätztes Risiko: Trans-Fettsäuren
Ein Thema, das in der Ernährungsdiskussion in den letzten Jahren oft ignoriert wurde, ist die Rolle der Fettsäuren in der Ernährung von Menschen mit Diabetes. Auf Grund dessen ist zurzeit ein zentrales Thema der Stoffwechselforschung und Ernährungsmedizin zu verstehen, wie Fettsäuren auf zellulärer und molekularer Ebene wirken.
„Fettsäuren sind nicht nur ein Brennstoffmolekül, sondern auch ein integraler Baustein von Plasmamembranen. Sie bestimmen durch posttranslationale Modifikation die subzelluläre Lokalisierung von Proteinen und beeinflussen die Signaltransduktion als Hormonderivate und intrazelluläre Botenstoffe. Kürzlich zeigte eine ganze Reihe von Untersuchungen, dass Fettsäuren auch das genetische Programm einer Zelle und damit die Funktion eines Organs durch Modulation so genannter Transkriptionsfaktoren verändern können“, erläuterte Prof. Dr. med. Dirk Müller-Wieland.
Den Fokus seines Vortrags legte der Direktor des Instituts für Klinische Biochemie und Pathobiochemie am Deutschen Diabetes-Zentrum Düsseldorf auf die Bedeutung trans-ungesättigter Fettsäuren für die Gesundheit. „Es gibt keinen einzigen wesentlichen Ernährungsbestandteil, der so eng mit dem koronaren Risiko assoziiert ist wie trans-ungesättigte Fettsäuren. Allein eine Erhöhung der trans-ungesättigten Fettsäuren von 2% in der Ernährung korreliert mit einer Zunahme des koronaren Risiko um 20%“, lautete Müller-Wielands erschreckende Botschaft. „Daten aus den USA belegen, dass ca. 250.000 klinische Koronarereignisse pro Jahr durch Reduktion der trans-Fettsäuren verhindert werden könnten.“ Trans-Fettsäuren entstehen v.a. durch partielle Hydrolysierung bei der Härtung von Pflanzenölen. Hier spielt insbesondere die Transform der Ölsäure, die Elaidinsäure, ein entscheidende Rolle, nach Müller-Wielands Worten hat sie einen Anteil von 80% an den in der Nahrung vorkommenden trans-Fettsäuren. Eine vergleichende Untersuchung von gebratenen Hühnchen des Fast Food-Herstellers Kentucky Fried Chicken ergab weltweit sehr unterschiedliche Gehalte an trans-Fettsäuren; in einigen Ländern wurde durch den Verzehr eines Hühnchens der täglich als zulässig angesehene Grenzwert deutlich überschritten. Einen beruhigenden Aspekt – nicht nur für Besucher von Fast Food-Restaurants – hatte der Münchener Prof. Dr. med. Hans Hauner zu bieten: „Es gibt kein Land, in dem die trans-Fettsäuregehalte in der Nahrung so niedrig sind wie in Deutschland.“ Eine Prognose lässt sich dennoch wagen: Bei der weltweiten Zunahme von Food Food- und Convenience-Lebensmitteln wird deren Gehalt an trans-Fettsäuren ein sehr wichtiges Thema bleiben, nicht nur für Diabetiker.
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