Mit Insulin zum gesunden Baby

Wenn Diabetikerinnen schwanger werden oder wenn durch Schwangerschaft ein Diabetes auftritt, so birgt dies Risiken für Mutter und Kind. Mit der modernen Insulintherapie können die Gefahren jedoch minimiert werden. Die Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG) hält es deswegen für notwendig, neben Hebamme und Gynäkologen immer auch einen Diabetesexperten in die Betreuung der betroffenen Schwangeren einzubeziehen.

In Deutschland gibt es jedes Jahr ca. 5.000 Schwangerschaften bei Frauen mit Diabetes Typ 1 oder Typ 2. Hinzu kommen noch mehr als 17.500 Frauen, die während der Schwangerschaft einen Diabetes entwickeln (Gestationsdiabetes). Da immer noch nicht alle Schwangeren darauf getestet werden, liegt die tatsächliche Zahl jedoch deutlich höher. „Aufgrund eines fehlenden Screenings bleiben bis zu 50% unentdeckt“, erläutert Dr. med. Marianne Sorger, Medizinische Poliklinik der Universität Bonn, in der aktuellen Ausgabe der Fachzeitschrift „Der Diabetologe“.

Früher war die Kombination Schwangerschaft und Diabetes mit hohen Risiken für Mutter und Kind verbunden. Auch heute noch sind Kindersterblichkeit und Fehlbildungsrisiko um das 3- bis 5-fache erhöht. Ursachen dafür sind zum einen, dass nicht jeder Gestationsdiabetes erkannt und entsprechend behandelt wird. Außerdem verändert sich der Insulinbedarf der Schwangeren: Zu Beginn der Schwangerschaft ist er vermindert. In der zweiten Hälfte der Schwangerschaft steigt er deutlich an und mit Eintritt der Wehen fällt er wieder rapide ab. Übergewichtige Diabetikerinnen benötigen während der Schwangerschaft sehr viel Insulin. Bei allen Schwangeren kann Stress schneller als sonst zu einer Entgleisung des Stoffwechsels führen.

Um die Risiken nach Möglichkeit unter Kontrolle zu halten, ist die fachärztliche Betreuung der Schwangeren durch einen Diabetologen von Beginn an sinnvoll, bzw. sobald der Diabetes diagnostiziert wurde. Ist eine Schwangerschaft geplant, können Untersuchungen an Augen, Nieren, Herz und Kreislauf vorab dabei helfen, das Risiko für werdende Mütter besser einzuschätzen. Schwangere mit Diabetes müssen außerdem viel Disziplin haben: 6 – 8 Mal am Tag sollten sie ihren Blutzucker messen, um Über- und Unterdosierungen von Insulin zu vermeiden, die ihnen und ihrem Kind Schaden zufügen können.

Literatur
Sorger, M: Insulintherapie in der Schwangerschaft. Der Diabetologe 2008; 4: 535-541 DOI 10.1007/s11428-008-0250-7

Süßes gegen Saures

Nicht überall werden Kinder mit Diabetes gleich gut betreut, mit Sweet soll europaweit nachgeholfen werden. Das Projekt will unter anderem mit Referenz-Zentren die Versorgung junger Diabetiker verbessern. 2007/2008 ist das „Jahr des Kindes mit Diabetes“, so haben es die International Diabetes Federation IDF und die Weltgesundheitsorganisation der UNO erklärt. Der Startschuss des europaweiten Projekts „Sweet“ fällt also zur rechten Zeit. Mit der Initiative soll durch Entwicklung von Referenz-Zentren eine bessere Stoffwechselkontrolle bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes erreicht werden. Sweet basiert auf einer Partnerschaft europäischer und nationaler Diabetesorganisationen. Unter Federführung der Internationalen Kinderdiabetesgesellschaft ISPAD sollen in den nächsten drei Jahren in zehn pädiatrischen Zentren, die bereits heute einen diabetologischen Schwerpunkt haben, gemeinsam Empfehlungen hinsichtlich Behandlungsstrategien und Standards in der Kinderdiabetologie sowie Schulungsprogramme sowohl für Diabetesexperten als auch für Patienten entwickelt werden. Darüber hinaus unterstützt das Projekt den Aufbau weiterer Referenz-Zentren. Partner der Vernetzungsinitiative sind neben ISPAD der europäische Zweig der IDF, die Vereinigung der Diabeteskrankenschwestern FEND sowie die europäische Vereinigung zur diabetologischen Primärversorgung PCDE. Die Organisationen stellten gemeinsam den Antrag zu Sweet bei der EU, ein Umstand, der Projektleiter Prof. Dr. med. Thomas Danne freut, denn nur eine sektorenübergreifende und multidisziplinäre Versorgung bringe Erfolg. Die beteiligten Länder sind Deutschland, England, Frankreich, Griechenland, Luxemburg, Niederlande, Rumänien, Polen, Schweden und die Tschechische Republik. Das Projekt könnte auch international ein Modell für die Versorgung werden, beispielsweise in Amerika bestehe Interesse, weiß Danne. Auch innerhalb Europas sieht er in den zum Start beteiligten Ländern nur einen Anfang und kann sich eine Ausweitung sowohl der Zahl der Länder als auch der beteiligten Zentren gut vorstellen.

Zentren können mehr

Sweet ist ambitioniert. Es ist das erste Projekt mit dem Ziel, die Diagnose und Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Diabetes in Europa zu verbessern und so die kostenintensiven und beeinträchtigenden Folgeerkrankungen aufzuhalten. Neben besonders flexiblen Behandlungsstrategien und der Hilfe der gesamten Familie und der Betreuer ist es laut Danne wichtig, dass alle Kinder und Jugendlichen mit Diabetes in spezialisierten Kinderdiabetes-Behandlungszentren betreut werden können. Denn dort kann sich ein multidisziplinäres Team um alle Stoffwechselherausforderungen kümmern, die das Erwachsenwerden den jungen Patienten abverlangt.

„Selbst in Ländern mit gut entwickelten Gesundheitssystemen werden viele Kinder nicht von kinderdiabetologisch erfahrenen Versorgungsteams betreut“, erklärt der Chefarzt des Kinderkrankenhauses Auf der Bult in Hannover. Er hofft, dass sich diese Lücke mit Sweet schließen lässt. In Deutschland zum Beispiel gibt es 90 Kinderdiabeteszentren, in der Regel an Krankenhäusern, die Anforderungen der DDG genügen müssen. 60 Prozent der Kinder wurden 2003 in Deutschland in diesen Zentren betreut, schätzt Danne. Auf Europa bezogen würden sicher noch viel mehr Kinder nicht in spezialisierten Einrichtungen betreut. Das ist für den Generalsekretär der ISPAD ein Manko. „Man weiß, dass die großen Zentren in der Kinderonkologie und eben auch der Kinderdiabetes-Behandlung bessere Ergebnisse haben!“ In diesem spezialisierten Bereich müsse man weg von der Wohnort-nahen Versorgung, Ziel sei vielmehr eine flächendeckende Versorgung durch diese Referenz-Zentren. Hier europaweit einheitliche Kriterien für die Zentren zu entwickeln und eine entsprechende Qualitätssicherung zu etablieren, ist das Hauptziel von Sweet. Es gebe zudem signifikante Unterschiede im mittleren HbA1c zwischen den vorhandenen internationalen Kinderdiabetes-Zentren. „Davor können wir die Augen nicht verschließen“, so Danne. Er sprach von „inakzeptablen Unterschieden“, deren Gründe erörtert werden müssten – der Austausch der Zentren soll hier Lernen ermöglichen. „Die Diskrepanz zwischen den einzelnen Mitgliedsstaaten und innerhalb der Mitgliedsstaaten ist eine der großen Herausforderungen Europas im Kontext dieser chronischen Erkrankung und besonders in der Pädiatrie“, betonte Anne-Marie Felton in der Auftaktveranstaltung von Sweet. Die Irin ist Präsidentin von FEND und Vizepräsidentin der europäischen Sektion der IDF.

Europaweit voneinander lernen

Zwar sei, so Priv.-Doz. Dr. rer. nat. Karin Lange, in Deutschland das Niveau der Versorgung der Kinder relativ hoch, aber die DRGs machten die Finanzierung gerade der psychosozialen Angebote schwerer. Es drohe die Gefahr, die gut ausgebildeten Kräfte der vorhandenen Zentren zu verlieren.

Ein europaweites Beispiel für ein Problem sind für die Initiatoren von Sweet die Schulen: In Schweden gibt es vom Erziehungsministerium die Vorgabe, dass es in jeder Schule eine Person als kompetente Ansprechpartner für Diabetes geben muss – in den meisten europäischen Ländern inklusive Deutschland ist die Situation an den Schulen dagegen „inadequat“. „Fakt ist, dass über 30 Prozent der berufstätigen Mütter von kleinen Kindern mit Diabetes zu arbeiten aufhören – Sie sehen, dass wir da eine ganze Menge auch in Deutschland noch zu tun haben“, so Danne. Denn in Zeiten moderner Therapien besteht die Behandlung nicht mehr in einer Insulinspritze am Morgen und Abend. „Diabetes findet heute in der Schule statt und dabei brauchen die Kinder Unterstützung“, betonte der Hannoveraner Experte. Ein anderes Ziel von Sweet sei es, dass auch europaweit nicht mehr ein achtjähriges Kind zusammen mit einem 60-jährigen Typ-2-Diabetiker gemeinsam geschult wird. In Deutschland gibt es altersspezifische Programme, noch in diesem Jahr komme zum Beispiel eine neue Auflage des Jugend-Schulungsprogramms heraus, so Danne. Voneinander lernen, die Materialien der verschiedenen Länder vergleichen und verbessern, das sei in Sweet geplant. Ein weiterer Teil des Projekts ist es, genauer abzustimmen, wie die in der Kinderdiabetologie nötigen interdisziplinären Teams denn zusammengesetzt und ausgebildet sein sollten.

Der Startschuss der Initiative fiel Anfang April, sie wird von der Public Health Agency der Europäischen Union im Health Information Programm mit insgesamt 360.000 Euro unterstützt. Für die Realisierung aller Projektziele werden jedoch weitaus mehr Mittel benötigt, die Initiatoren schätzen rund eine Million Euro. Daher freut man sich über die „gute Förderung“ der Industriepartner Lilly, Roche Diagnostics, Novo Nordisk, Dexcom und Medtronic und hofft, dass sich weitere Förderer für dieses zukunftsweisende Konzept begeistern werden. Allen ist klar, dass Diabetes bei Kindern keine Sache eines einzelnen Gedächtnis-Jahres oder Projekts ist: Die Kooperation der Referenz-Zentren wird so angelegt, dass sie über die dreijährige Laufzeit des Vernetzungsprojektes Sweet weit hinausgehen soll.

Schwangerschafts-Diabetes – Gute Zuckerwerte für den Nachwuchs

Ein Schwangerschafts-Diabetes lässt sich gut behandeln. Man muss ihn nur erkennen und über die gesamte Zeit der Schwangerschaft kontrollieren. Das berichtet die »Neue Apotheken Illustrierte« in ihrer Ausgabe vom 15. März 2008. Unbehandelt oder schlecht eingestellt erhöht er die Gefahr einer Frühgeburt und die Wahrscheinlichkeit für eine Gelbsucht des Kindes. Auch das Geburtsgewicht des Kindes nimmt zu, da das Ungeborene auf den erhöhten Blutzucker der Mutter mit einer gesteigerten Insulinproduktion reagiert und den Zucker als Fett in den kleinen Körper einlagert.

Mit Hilfe eines so genannten oralen Glucosetoleranztests lässt sich ein Diabetes während der Schwangerschaft zuverlässig feststellen. Dazu trinkt die werdende Mutter eine bestimmte zuckerhaltige Lösung. Im Verlauf von zwei Stunden bestimmt der Arzt dreimal den Blutzuckerwert. Sind zwei der drei Werte überhöht, liegt ein Schwangerschaftsdiabetes vor. Zwar kann man auch mit speziellen Urinteststreifen einem gestörten Zuckerhaushalt auf die Schliche kommen. Allerdings ist diese Methode unzuverlässiger als der erwähnte Glucosetoleranztest.

Häufig lässt sich ein Schwangerschafts-Diabetes bereits mit einer Ernährungsumstellung und sportlicher Betätigung in den Griff bekommen. Reichen diese Maßnahmen nicht aus, stellen Insuline eine sichere und zuverlässige Methode dar, um den ansteigenden Blutzucker zu kontrollieren. Antidiabetika in Tablettenform eignen sich in der Schwangerschaft nicht. Sie könnten Entwicklungsstörungen des Kindes zur Folge haben.

Blutzuckermessgeräte: Benutzerfreundlichkeit entscheidet

Diabetes mellitus ist weltweit der Spitzenreiter unter den chronischen Krankheiten: In Deutschland sind 8 Millionen Menschen betroffen, weltweit sind es 246 Millionen Menschen. Solch große Zahlen legen nahe, das einfach und sicher zu bedienende Blutzuckermessgeräte in der Diabetes-Therapie eine wichtige Rolle spielen. Eine Studie der Hochschule der Medien (HdM) und der User Interface Design GmbH (UID), Ludwigsburg analysiert den Gebrauch dieser Geräte durch die Benutzer und gibt Tipps für eine optimale Gestaltung von Blutzuckermessgeräten. Die Usability-Experten haben 14 Messgeräte unter die Lupe genommen.

Beim Computer oder beim Handy bringt ein falscher Klick oder eine umständliche Bedienung viel Ärger. Bei Medizingeräten wiegt ein Bedienfehler schwerer. Wird aufgrund einer fehlerhaften Bedienung ein falscher Blutzuckerwert ermittelt, dosiert der Diabetiker seine Medikamente nicht richtig und erleidet einen gesundheitlichen Schaden. Deshalb müssen Medizingeräte sicher und intuitiv zu benutzen sein. Dazu verpflichtet der Gesetzgeber die Hersteller seit Juni 2006 mit der Ergänzungsnorm ISO 60601-1-6.

Doch wie bedienbar sind die „kleinen Helfer“ wirklich? Mit einer Bewertung durch Experten und in einem Usability-Test mit Diabetikern überprüften die User Interface Design GmbH (UID) und die Hochschule der Medien (HdM) insgesamt 14 Blutzuckermessgeräte. Maike Reichel, Usability Engineer bei UID und Absolventin der HdM, hat die Studie im Rahmen ihrer Abschlussarbeit, durchgeführt. Professor Dr. Michael Burmester betreute die Studie. Maike Reichel empfiehlt: „Diabetiker und Ärzte sollten die Entscheidung für ein Messgerät gut bedenken. Die getesteten Geräte wiesen große Unterschiede in der Benutzungsfreundlichkeit auf. Von gut gestalteten Bedienungen bis zu gefährlichen Arbeitsschritten mit dem Gerät haben wir alles gefunden.“

Das zeigt der typische Kommentar einer Testperson: „24 Einheiten muss ich spritzen.“ Die ältere Testperson interpretiert „24h“ nicht als Zeitformat, sondern als Angabe der Medikamenten-Dosis – ein Zeichen mangelnder Nutzerorientierung. Ein anderes Gerät fordert den Benutzer zum Auftragen von Blut auf, obwohl der Teststreifen nicht einwandfrei in das Gerät eingeführt wurde. Neben solchen Einzel-Effekten gibt es auch die üblichen Erschwernisse, mit denen kompakte Geräte oft daherkommen. Da sind Display-Elemente aufgrund zu kleiner Schriftgrößen schlecht lesbar, helle Schrift auf dunklem Untergrund behindert die Bedienung und starke Lichtreflexe machen Kontraste schwer erkennbar. Die Geräte Ascensia Elite von Bayer, OneTouch Ultra2 von LifeScan und GlucoMen Visio von A. Menarini sollten durch Usability Engineering verbessert werden. Eine gute Bedienung wiesen im Usability-Test mit Diabetikern ganze 2 Blutzuckermessgeräte auf: Accu-Chek Aviva von Roche und Ascensia Contour von Bayer. Beide Geräte ermöglichen eine sichere Blutzucker-Messung in wenigen Schritten. Diabetiker können auf wichtige Funktionen über ein großes und gut lesbares Display schnell zugreifen.

Die Experten haben aus den Untersuchungsergebnissen der Studie einige einfache Regeln abgeleitet

• Längeres und gleichzeitiges Drücken von Knöpfen oder eine Kombination dieser Aktionen verwirren den Benutzer.
• Jeder Knopfdruck muss verständlich sein.
• Aussagekräftige Begriffe in deutscher Sprache und ohne missverständliche Abkürzungen sind hilfreich.
• Indem das Gerät anzeigt, an welchem Schritt einer Aktion ein Benutzer ist, unterstützt es eine einfache Bedienung.
• Das Vermeiden eines Timeouts macht den Benutzer zum aktiv Handelnden und lässt ihn das Gerät kontrollieren.

Wenn das Gerät dann auch noch die richtigen Knöpfe an der richtigen Stelle hat, steht einer guten Bedienung nichts im Wege.

Um die Benutzungsfreundlichkeit von Produkten zu bewerten, greifen UID und die HdM auf bewährte wissenschaftliche Verfahren zurück und kombinieren diese je nach individuellen Anforderungen. Nach der Analyse der Benutzer, deren Aufgaben und deren Nutzungsumgebung wurden die Blutzuckermessgeräte einer Evaluation durch Experten unterzogen. Dabei prüfen UID-Mitarbeiter auf Basis wissenschaftlicher Heuristiken („Daumenregeln“) ein Gerät zum Beispiel auf Selbstbeschreibungsfähigkeit, Fehlertoleranz oder Steuerbarkeit und Kontrolle. Ein anschließender Usability-Test mit 8 Diabetikern im Durchschnittsalter von 61 Jahren zeigt, wie Benutzer mit langjähriger Erfahrung mit den Geräten umgehen. Aus insgesamt knapp 30 gefundenen Usability-Problemen leiteten die Usability Engineers Benutzungsprobleme in den Bereichen generelle Designprinzipien, Bedienelemente und Darstellung der Informationen ab.

Wissen und Motivation

Was gibt es Neues aus dem Bereich Diabetes-Schulungen? Ein nicht vollständiger Überblick über den wachsenden Markt an Programmen mit Fokus auf aktuellen Entwicklungen.

Im Rahmen der Jahrestagung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft DDG gab Dr. phil. Bernd Kulzer einen Überblick über die Schulungsprogramme für Diabetiker. Der ist auch nötig, denn erfreulicherweise gibt es immer mehr spezialisierte Angebote, zugeschnitten auf die Lebensumstände und Begleiterkrankungen der Betroffenen.

Zwei Stellen bewerten die Schulungsprogramme

Die DDG zertifiziert strukturierte Schulungs- und Behandlungsprogramme, die bundesweit einsetzbar sind und eine entsprechende Qualität durch qualitätssichernde Maßnahmen nachgewiesen haben. Sie werden dann in eine Liste aufgenommen und können sich „Strukturiertes Schulungsprogramm nach den Richtlinien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG)“ nennen. Um im Rahmen von Disease Management-Programmen einsetzbar zu sein, müssen Schulungsprogramme dagegen auf Antrag einer Krankenkasse beim Bundesversicherungsamt genehmigt werden. Schließlich will eventuell auch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, das von den Ärzten so ungeliebte IQWIG, eventuell Patientenschulungen prüfen.

Jugendliche und Kinder

Mit „Jugendliche mit Diabetes – ein Schulungsprogramm“ befindet sich das Angebot für Diabetiker auf der Schwelle vom Kind zum Erwachsenen momentan in Überarbeitung. Laut Kulzer soll es dabei auch besser evaluiert werden und dann auch von der DDG zertifiziert werden. Das „Jan-Buch“, Kurzbezeichnung für das Werk „Diabetes bei Kindern: ein Behandlungs- und Schulungsprogramm“ ist dagegen bereits auf der Liste der von der Fachgesellschaft anerkannten Programme und seit mehr als 15 Jahren am Markt. Hauptdarsteller sind Jan und seit 1997 auch Laura.

Düsseldorfer Fünf Tage-Programm

Das Behandlungs- und Schulungsprogramm für intensivierte Insulintherapie dient zur Initiierung oder Optimierung der intensivierten Insulinbehandlung und ist im April komplett überarbeitet und aktualisiert. Trotzdem hält Kulzer diese mittlerweile vierte Auflage des „legendären“ Programms für nicht mehr modern, die Neuauflage sei nur ein „Facelift“.

Subito

Für das im letzten Jahr herausgegebene Programm Subito für die Neueinstellung auf eine Insulinpumpe oder zur Wiederholungsschulung der Pumpenträger wurde im Juni ein Antrag auf Anerkennung beim Bundesversicherungsamt gestellt. Auch beim DDG-Ausschuss wurde es eingereicht. In einer Studie konnte bereits gezeigt werden, dass durch die Teilnahme an Subito der Therapieerfolg signifikant verbessert werden kann. Die Teilnehmer erreichten trotz einer reduzierten Insulinmenge einen verbesserten HbA1c-Wert. Ebenso nahm die Zahl schwerer Hypoglykämien ab und die Blutglukoseschwankungen verringerten sich.

Hypos

Seit Januar auf dem Markt ist Hypos, Ziel des Programms ist, dass Menschen mit Diabetes Unterzuckerungen besser wahrnehmen, vermeiden oder bewältigen. Hypos steht für „Hypoglykämie – Positives Selbstmanagement“ und ist akkreditiert sowie bereits in die ersten DMP-Verträge aufgenommen. Das Insulinschablonen-Set aus Hypos sei, so Kulzer, auch bei anderen Schulungen gut einsetzbar. Das Programm gibt es jetzt auch evaluiert für den stationären Einsatz.

Diabetes & Verhalten

„Diabetes & Verhalten“ wurde als ein patientenzentriertes, standardisiertes Gruppenschulungsprogramm für Menschen mit insulinpflichtigem Typ-2-Diabetes entwickelt. Ziel ist es, durch die Veränderung bestimmter Einstellungen und Verhaltensweisen des Patienten eine dauerhafte Verbesserung der Stoffwechsellage und des Gesundheitszustandes sowie die Verhinderung beziehungsweise Verzögerung von Folgeerkrankungen zu erreichen. Als wichtigste Voraussetzung für die Zielerreichung sehen die Autoren die aktive Mitarbeit des Patienten. Das Programm ist jedoch noch nicht eingereicht und kann noch nicht angewendet werden.

Barfuss

Barfuss ist ein strukturiertes Schulungs- und Behandlungsprogramm für Menschen mit Diabetes und einem diabetischen Fußsyndrom. Unter dem Motto „Den Füßen zu liebe“ soll in drei Kursstunden der Gesundheitszustand aktiv verbessert und die Risiken zu verringert werden. Schulungsinhalte sind Wertschätzung der Füße, Bewusstmachung der fehlenden Körperwahrnehmung, eine realistische Risikoeinschätzung und tägliche Fußinspektion sowie gute Fußpflege. Laut Kulzer soll Barfuss jetzt eingereicht werden, er zeigte sich zuversichtlich, dass das vom Verband der Diabetes-Beratungs- und Schulungsberufe in Deutschland VDBD initiierte Programm bald in DMP hereinkommt.

Geriatrische Schulung

Hinter dem Kürzel SGS steht die erste strukturierte Schulung geriatrischer Patienten mit Diabetes. Denn ältere Patienten sind häufig mit einzelnen Lerninhalten von strukturierten Behandlungs- und Schulungsprogrammen überfordert. Da Diabetes bei älteren Patienten jedoch häufig nur eine Komponente ihrer Multimorbidität darstellt, müssen bei der Therapie individuelle Therapieziele berücksichtigt werden. Die SGS besteht aus sieben Unterrichtseinheiten à 45 Minuten. Es ist in einer randomisierten Studie positiv getestet worden, die Studie ist jedoch noch nicht publiziert. Das Programm kann laut Kulzer daher zwar bezogen, aber noch nicht abgerechnet werden.

Neuros

Neu auf dem Münchner DDG-Kongress vorgestellt wurde Neuros, ein Schulungs- und Behandlungsprogramm für Menschen mit Diabetes und Neuropathie. Unter anderem geht es auch hierin darum, den diabetischen Fuß zu vermeiden, primär aber ist das Ziel, Lebensqualität zu erhalten. Kulzer wies darauf hin, dass man oft eine Depression finde bei Patienten mit diabetischer Neuropathie. Das Programm umfasst vier Module und kann einzeln oder in Gruppen absolviert werden. Neben 80 Folien und einer CD-ROM sind ein Neuropathie-Schieber zur Schmerz-Bewertung und Tischflipcharts im Set enthalten. Letztere behandeln auch das Thema autonome Neuropathie – das gab es noch in keiner Schulung.

Praedias

Ebenfalls ganz aktuell ist Praedias, eine Intervention zur Diabetes-Prävention. Positive Studienergebnisse wurden auf der DDG-Tagung vorgestellt, Kulzer rechnet damit, dass die Materialien im Laufe des Jahres zusammengestellt werden. Acht Einheiten werden in Kleingruppen von je sechs bis acht Personen durchgeführt und umfassen jeweils etwa 90 Minuten. Nach Abschluss dieses Kernprogramms finden vier Nachtreffen im Zeitraum von einem Jahr statt. Inhalte sind Informationen zu der Krankheit Diabetes und den Möglichkeiten, sie zu verhindern. Hierbei sind es vor allem Informationen zu günstigem Ernährungs- und Bewegungsverhalten sowie zur Gewichtsabnahme. Das „Riesenproblem“ ist laut Kulzer momentan, dass sich die Kassen weigern, für Praedias zu zahlen. Er sieht daher die Notwendigkeit weiterer Studien, um Überzeugungsarbeit zu leisten.

Disko

Das Disko-Konzept wurde gerade vom Bundesversicherungsamt akkreditiert und werde bald von den Kassen erstattet. Es handelt sich um ein erlebnispädagogisches Schulungskonzept, das Menschen mit Diabetes zu anhaltend mehr Bewegung führt. Bewiesen wurde diese Effektivität in einer zwölfmonatigen Evaluation, bei der die Studienteilnehmer nach einmaliger Durchführung einer DiSko-Schulung ihre Alltags- und Freizeitaktivitäten nachhaltig erhöhten. Im Schulungsmodul steht weniger die Wissensvermittlung im Vordergrund, sondern dass Bewegung direkt und individuell positiv erlebt und aus eigenem Antrieb weiterhin ausgeübt wird.

Wiederholungsschulung

Der Begriff „lebenslanges Lernen“ ist in aller Munde – nur im Bereich der Diabetesschulungen noch nicht. Jeder Patient brauche mehrere Schulungen, zeigte sich Kulzer überzeugt. Doch mit dieser Erkenntnis ist es nicht getan, man dürfe „nicht immer zurück in die 1. Klasse“, beschrieb der leitende Psychologe der Diabetes-Klinik Bad Mergentheim die übliche Praktik, einfach die Initialschulung zu wiederholen. Vielmehr müsse man Schulung Nummer 2 differenzieren zwischen einer reinen Auffrischungsschulung, einer problembezogenen Schulung und einer langfristig angelegten Schulung wie es für Adipositas sinnvoll sein könnte. Bei der Regelung der Nachschulung sieht Kulzer noch „kein greifbares Konzept“, ganz unterschiedlich werde die Thematik in den einzelnen KVen behandelt, nicht zuletzt auch in der Honorierung. „Das muss geregelt werden!“, gab er die Richtung vor und bezeichnete das Problem als Thema der nächsten Jahre.

Eine Übersicht über alle von der DDG anerkannte Schulungsprogramme finden Sie im Internet unter www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de

Punktlandung nach 60.000 Kilometern

Der in diesem Jahr erstmals als UN-Weltdiabetestag gefeierte 14. November war auch Schlusspunkt der Flying-Circles-Spendenaktion von MSD und dem Deutschen Diabetiker Bund. 10.000 Euro kamen zusammen. Am 18. November fand in Saarbrücken die zentrale Deutschland-Veranstaltung zum Weltdiabetestag statt, der im Jahr 2007 unter dem Motto „Diabetes bei Kindern und Jugendlichen“ stand. In diesem Rahmen erhielten zwei vom Deutschen Diabetiker Bund geförderte Kinderheime in Lüdenscheid und Apolda sowie der Bund diabetischer Kinder und Jugendlicher e.V. vom Pharmaunternehmen MSD Sharp & Dohme GmbH einen Spendenscheck in Höhe von insgesamt 10.000 Euro.

Im Rahmen der weltweiten Kampagne „Unite for Diabetes“ hatten der Deutsche Diabetiker Bund e.V. (DDB) und das Pharmaunternehmen Ende Juni eine gemeinsame Spendenaktion gestartet. Blaue Frisbees, die so genannten „Flying Circles“, internationales Logo der Kampagne, wurden an die Landesverbände des DDB ausgeteilt. Diese hatten durch Weiterreichen der Frisbees an Freunde, Familie und Bekannte Kilometer gesammelt, die nun in bares Geld zugunsten diabetischer Kinder und Jugendlicher umgemünzt wurden. Anhand einer aufgedruckten Nummerierung ließ sich der Weg der blauen Scheiben im Internet verfolgen. Auf der Website konnte man zudem ein Foto, ein Video oder eine Nachricht hinterlassen und so die Aktion aktiv unterstützen.

Starkes Symbol von Unite for Diabetes

Aber es geht nicht nur um Geld und Spaß an Frisbee-Scheiben, die Flying Circles stehen auch für mehr Aufmerksamkeit für die ernste Bedrohung durch den Diabetes. Die Weitergabe der Flying Circles symbolisierte den Zusammenhalt im Kampf gegen den Diabetes, wie auch das Logo des blauen Kreises für den Zusammenschluss steht, der letztlich zum Erfolg der UN-Resolution zu Diabetes geführt hat.

Start der Aktion in Kassel bei der Bundesgeschäftsstelle des DDB

Die Kreisform symbolisiert Leben, Zusammenhalt und Gesundheit. Die blaue Farbe soll an die Flagge der Vereinten Nationen und den Himmel erinnern, unter dem alle Menschen vereint sind. „Es ist schön zu sehen, dass der »Staffellauf für einen guten Zweck« von allen Beteiligten so engagiert vorangetrieben wurde“, freuten sich Dr. med. Silvia Petak-Opel, Managerin Patient Relations bei MSD, und Dr. Hermann Finck, stellvertretender Bundesvorsitzender des DDB.

Angefangen hatte die Aktion Ende Juni in der Bundesgeschäftsstelle der Patientenorganisation in Kassel: „Unser Anliegen ist es, gezielt auf die gesellschaftliche Relevanz der Diabetes-Problematik hinzuweisen und mit den Flying Circles eine Aktion anzustoßen, welche die Menschen im Kampf gegen Diabetes verbindet“, so damals Manfred Wölfert, Bundesvorsitzender des DDB. Für jeden Kilometer, den die Scheiben seitdem zurückgelegt haben, wollte MSD einen Cent spenden.

BdKJ und DDB-Kinderheime unterstützt

Die Frisbees waren nicht nur in Deutschland unterwegs – die „Weltenbummler“ unter den Flying Circles gelangten bis ins sonnige Kalifornien und sogar nach Ghana. „Auf diese Weise sind rund 60.000 Kilometer zusammengekommen. Diesen Einsatz möchten wir natürlich entsprechend würdigen und haben uns daher entschlossen, den „erflogenen“ Betrag von ungefähr 6.000 Euro auf 7.500 Euro aufzurunden“, so Petak-Opel weiter.

Am Start der Aktion hatten die Organisatoren gehofft, auf diese Weise eine Spendensumme von insgesamt bis zu 10.000 Euro einspielen zu können. Der Bund diabetischer Kinder und Jugendlicher e.V. (BdKJ), ebenfalls Unterstützer der „Unite for Diabetes“ Kampagne, erhielt eine Spende in Höhe von 2.500 Euro zur Unterstützung seiner zentralen Aufgabe, die in der Organisation und Durchführung intensiver Schulungen für an Diabetes erkrankten Kindern und Jugendlichen besteht. Mehrmals im Jahr finden entsprechende stationäre Aufenthalte im Rosel Bürger-Büsing Haus in Kaiserslautern statt.

Unter dem Motto „Miteinander leben – voneinander lernen“ macht sich der BdKJ stark für die optimale Integration und Betreuung von diabeteskranken Kindern und Jugendlichen sowie deren Familien. Jutta Bürger-Büsing, Präsidentin des BdKJ, und Uwe Scharf, Geschäftsführer der beiden DDB-Kinderheime, sind sich einig: „Mit der Initiative wurde einerseits ein hohes Maß an Aufmerksamkeit für das Thema Diabetes generiert, andererseits können wir mit der Spendensumme konkret etwas dafür tun, die Lebensqualität diabetischer Kinder und Jugendlicher zu verbessern.“
>Unter flyingcircles.unitefordiabetes.org fliegen die blauen Kreise noch.

GOOD DESIGN-Preis für sanofi-aventis‘ SoloSTAR®-Insulinpen

sanofi-aventis gab heute bekannt, dass das Chicago Athenaeum Museum of Architecture and Design einen 2007 GOOD DESIGN TM-Preis für den neuen SoloSTAR®-Einweg-Insulin-Pen für Patienten mit Diabetes 1 und Diabetes 2 verliehen hat

„LANTUS® SoloSTAR® und APIDRA® SoloSTAR® sind das Ergebnis einer mehr als vierjährigen intensiven Entwicklungsarbeit, wurden im Dialog mit Patienten, Krankenschwestern und Ärzten konzipiert und genügen den höchsten Anforderungen in der Branche“, so Paul Jansen, Global Head Medical Devices bei sanofi-aventis. „Wir sind stolz darauf, dass wir den angesehen GOOD DESIGN-Preis für SoloSTAR® in Anerkennung unseres starken Engagements für Diabetiker gewonnen haben“, fügt Gilles Lhernould, Senior Vice President Industrial Affairs bei sanofi-aventis hinzu.

Bei einigen Diabetikern kann die Selbstinjektion eine Barriere gegen die Akzeptanz der Insulintherapie darstellen. „SoloSTAR® vereint elegantes, ansprechendes Design mit einfacher, aber hochmoderner ausgefeilter Technik zur Verabreichung von Insulin bei Diabetikern“, so Christian K. Narkiewicz-Laine, President Chicago Athenaeum Museum of Architecture and Design. „Der SoloSTAR® stellt ein Design dar, das dem sozialen Wohlergehen und dem humanitären Anliegen dient“. Wenn Ärzte einen bestimmten Insulinpen für einen speziellen Patienten auswählen, berücksichtigen sie das Insulinschema des Patienten, den Lebensstil und andere Faktoren, die die Verwendung eines bestimmten Insulinpens beeinträchtigen können, wie z.B. manuelle Geschicklichkeit und Sehschärfe. Deshalb können bestimmte Eigenschaften eines beliebigen Insulinpens dazu führen, dass ihm der Vorzug beim Patienten gegeben wird. Das hervorragende Design von SoloSTAR®, bei dem bahnbrechende Technologie zur Anwendung kommt, erleichtert Patienten und Ärzten diese Entscheidung.

SoloSTAR® stellt eine Verabreichungsmöglichkeit dar, die verglichen mit anderen System möglicherweise akzeptabler und in der Anwendung komfortabler ist. So kann dieser Insulinpen unter Umständen die Mitarbeit des Patienten fördern, was zum Erreichen und Erhalt einer guten Blutzuckereinstellung beitragen könnte.

Eine neuere Umfrage zur Verwendung von LANTUS® SoloSTAR® in der täglichen klinischen Praxis, an der über 2000 Diabetiker teilnahmen (16% mit eingeschränkter manueller Geschicklichkeit und 15% mit eingeschränktem, nicht durch eine Brille korrigiertem Sehvermögen) zeigte, dass über 95% der Teilnehmer mit der Anwendung von SoloSTAR® zur Insulininjektion zufrieden waren, und zwar unabhängig von Diabetestyp oder früheren Erfahrungen mit einem Insulinpen. Medizinisches Personal, das die an dieser Umfrage beteiligten Diabetiker in der Anwendung von LANTUS® SoloSTAR® unterrichteten, hatten den Eindruck, dass SoloSTAR® leicht von Diabetikern zu erlernen und anzuwenden war. Bei der Anwendung von SoloSTAR® wird auch ein geringer Kraftaufwand bei der Injektion benötigt. Eine neuere Studie konnte zeigen, dass SoloSTAR® 31% weniger Kraft bei der Injektion benötigte als der Novo Nordisk FlexPen® und 54% weniger Kraft als der Humulin/Humalog-Insulinpen von Eli Lilly.

„Die Injektion von Insulin mit SoloSTAR® bringt den Patienten Flexibilität und Zufriedenheit und bietet die Gelegenheit zu einer frühzeitigeren Einleitung einer Insulintherapie, was möglicherweise zu einer verbesserten langfristigen Blutzuckereinstellung führen kann“, fügt Denis Raccah, Professor der Endokrinologie am Universitätsklinikum Sainte Marguerite in Frankreich, hinzu.

Informationen zu SoloSTAR®

SoloSTAR® ist ein neuer, einfach anzuwendender Einweg-Insulinpen zur Verabreichung von LANTUS® und APIDRA®. SoloSTAR® ermöglicht die Verabreichung von Dosen von 1 bis 80 Einheiten (in Stufen von je einer Einheit) pro Injektion. SoloSTAR bietet eine 25% größere Maximalkapazität als andere Insulinpens. So können bis zu 80 Einheiten Insulin mit nur einer Injektion verabreicht werden. SoloSTAR verwendet ein einfaches, intuitiv eingängiges Design mit leicht lesbarer Anzeige, wobei nur wenige Schritte zur richtigen Anwendung erforderlich sind. SoloSTAR® ist klein und unauffällig und sorgt dafür, dass der Patient keine Insulinpatronen mehr benötigt. SoloSTAR® ist leicht anzuwenden und leicht zu injizieren und senkt den zur Injektion erforderlichen Kraftaufwand um mindestens 30% im Vergleich zu andern gängigen Insulinpens in seiner Klasse.

Lantus® SoloSTAR® und APIDRA® SoloSTAR® wurden von der EMEA im September 2006 zugelassen; LANTUS® SoloSTAR® wurden von der FDA im April 2007 zugelassen. LANTUS® SoloSTAR® und APIDRA® SoloSTAR® sind in Frankreich, Grossbritannien, Italien, Spanien, Deutschland, in den Niederlanden, Slowakei, Slowenien, Schweden, Norwegen, Österreich, Dänemark, Estland, Finnland, Griechenland, Ungarn, Irland, Lettland, Australien, Litauen, Libanon und Südafrika im Handel erhältlich. LANTUS® SoloSTAR® wurde in den USA, Kanada und der Schweiz eingeführt. Die Vorbereitung zur Produkteinführung in anderen Ländern wird im Laufe von 2008 geplant. Das elegante äußere Design von Lantus® und Apidra® SoloSTAR® und dessen einfache Anwendung aufgrund von modernster Technik ist das Ergebnis der Zusammenarbeit mit DCA Design International Ltd. in Großbritannien DCA Company.

Informationen zum Insulinpen-Portfolio von sanofi-aventis

sanofi-aventis blickt auf 85 Jahre Innovationen bei Diabetes zurück und engagiert sich dafür, Diabetikern ein integriertes System von Insulinprodukten und Systemen zur Insulinverabreichung anbieten zu können. Neben dem SoloSTAR® gehören zum für LANTUS® und APIDRA® erhältlichen Insulinpen-Portfolio der OptiSet® Einweg-Insulinpen, die wiederverwendbaren Insulinpens OptiClik® und OptiPen® Pro und der Autopen® 24 von Owen Mumford.

Informationen zu LANTUS® (Insulin glargin (rDNA-Herkunft))

LANTUS®, einmal täglich subkutan verabreicht, ist indiziert bei der Behandlung von Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes mellitus, die ein Basalinsulin (langwirksam) zur Kontrolle der Hyperglykämie benötigen, und bei Erwachsenen und Kindern (6. Lebensjahr oder älter) mit Typ-1-Diabetes mellitus. LANTUS® zeigt eine gleich bleibend langsame, verzögerte Resorption und ein relativ konstantes Konzentrations-/Zeitprofil über 24 Stunden.

Informationen zu APIDRA® (Insulin glulisin (rDNA-Herkunft))

APIDRA® ist ein schnell wirksames Analog-Insulin mit einer einzigartigen zinkfreien Molekularstruktur, das einen raschen Wirkungseintritt und ein kurze Wirkdauer aufweist und bei Erwachsenen mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes indiziert ist. APIDRA® bietet den Patienten eine flexible Dosierung bei den Mahlzeiten – es kann 15 Minuten vor oder innerhalb von 20 Minuten nach dem Beginn einer Mahlzeit verabreicht werden. APIDRA® ist auch flexibel hinsichtlich der Anwendung bei Patienten mit einer Vielzahl von Körpertypen, von mager bis adipös.

Informationen zu Diabetes

Diabetes ist eine chronische, evaluativ weitverbreitete Erkrankung, im Rahmen derer der Körper weniger oder kein Insulin ausschüttet oder dieses nicht richtig verwendet. Insulin ist das Hormon, das zur Umwandlung von Glukose (Zucker) in Energie benötigt wird. Über 240 Millionen Menschen weltweit leben mit der Erkrankung. Schätzungen zufolge leiden fast 250 Millionen Menschen weltweit an Diabetes, wobei erwartet wird, dass diese Zahl innerhalb der nächsten 20 Jahre auf ca. 380 Millionen ansteigen wird. Man schätzt, dass über 20 Millionen Amerikaner an Diabetes leiden, wobei auch die geschätzten 6,2 Millionen unerkannten Diabetiker einbezogen sind. Gleichzeitig erreichen ungefähr die Hälfte der erkannten Diabetiker den allgemeinen, von der American Diabetes Association und der European Association for the Study of Diabetes (ADA/EASD) empfohlenen Normwert der Blutzuckereinstellung von HbA1C <7% nicht. Der HbA1c-Wert spiegelt die durchschnittlichen Blutzuckerspiegel über einen Zeitraum von zwei bis drei Monaten wieder. Ohne ausreichende Insulinproduktion und Insulinwirkung verbleibt die Glukose im Blut und führt so zu einer chronischen Hyperglykämie (erhöhter Blutzucker). Dies kann zu kurzfristigen und langfristigen Komplikationen führen, von denen viele, wenn sie nicht verhindert oder behandelt werden, tödlich verlaufen können. Alle können die Lebensqualität von Diabetikern und deren Angehörigen verschlechtern.

Die häufigsten Langzeitkomplikationen sind

• die diabetische Nephropathie (Nierenerkrankung), die zum totalen Nierenversagen mit Dialysepflicht bzw. der Notwendigkeit einer Nierentransplantation führen kann
• die diabetische Augenerkrankung (Retinopathie und Makulaödem), eine Schädigung der Netzhaut des Auges, die zur Erblindung führen kann.
• die diabetische Neuropathie (Nervenerkrankung), die letztlich zu Geschwüren an Füßen und Beinen und deren Amputation führen kann.
• die Herz-Kreislauf-Erkrankung, die Herz und Blutgefäße betrifft und tödliche Komplikationen, wie KHK (führt zum Herzinfarkt) und Schlaganfall, verursachen kann.

Diabetes ist weltweit die vierthäufigste krankheitsbedingte Todesursache. Jedes Jahr versterben 3,8 Millionen Menschen an Ursachen, die mit Diabetes in Zusammenhang stehen.

Informationen zu GOOD DESIGN

Das historische GOOD DESIGN-Programm des Museums wurde 1950 in Chicago von Edgar J.Kaufmann, Jr. unter Mithilfe einiger der wichtigsten Designer Amerikas begründet. Jedes Jahr kommt die Jury in New York zusammen und wählt Produkte und Grafiken aus, die des GOOD DESIGN-Preises für besonderes Design würdig sind. GOOD DESIGN ist weiterhin weltweit die älteste und wichtigste Auszeichnung.

Informationen zu sanofi-aventis

sanofi-aventis, ein weltweit führendes Pharma-Unternehmen, entdeckt, entwickelt und liefert Therapielösungen, die das Leben aller Menschen verbessern sollen. sanofi-aventis wird and den Börsen in Paris (EURONEXT PARIS: SAN) und New York (NYSE: SNY) gehandelt.

Literatur zur leichten Injizierbarkeit
Owens DR. Comparison of insulin pen devices reveals lower injection force of Solostar® compared with novo Flexpen® and lilly® disposable pen; Diabetes-Technology-Tagung 17.-25. Oktober 2007, San Francisco, CA, USA. Journal of Diabetes Science and Technology, März 2008; Zusammenfassung OWEN70184; im Druck.
Clarke A, Spollett G. Dose accuracy and injection force dynamics of a novel disposable insulin pen. Expert Opin. Drug Deliv. (2007) 4(2):165-174.

Literatur zur Einfachheit der Anwendung und Patientenzufriedenheit
Carter J et al. Usability, participant acceptance and safety of SoloStar in an observational survey in everyday clinical practice; Diabetes-Technology-Tagung, 17.-25. Oktober 2007, San Francisco, CA, USA. Journal of Diabetes, Journal of Diabetes Science and Technology, March 2008; Zusammenfassung CART70119; im Druck.

Protest erfolgreich: Therapieerhalt für Kinder mit Diabetes

Gesundheitsministerium plant Veto gegen G-BA-Beschluss

Der Einsatz für den Therapieerhalt für Kinder mit Diabetes der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) sowie zahlreicher weiterer Verbände und Selbsthilfegruppen scheint sich zu lohnen: Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren mit Diabetes mellitus Typ 1 können auch weiterhin kurzwirksame Analoginsuline von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet bekommen. Zumindest teilweise haben sich die gesundheitspolitischen Entscheidungsträger für die Interessen von Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 entschieden: Das Bundesgesundheitsministerium wird in den nächsten Tagen ein Veto gegen den Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vom 21. Februar 2008 verkünden. Während der Jahrestagung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft in München mit rund 7300 Teilnehmern wurde dies jetzt aus Kreisen des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) bekannt. In seinem Beschluss hatte der G-BA empfohlen, kurzwirksame Analoginsuline für Menschen mit Diabetes Typ 1 aus der Erstattung auszuschließen, solange diese teuerer sind als Humaninsulin. Ausnahmen sollte es nur für Patienten geben, die allergisch auf Humaninsulin reagieren oder bei denen damit keine stabile Stoffwechsellage erreicht werden kann.

Seit Bekanntwerden des G-BA-Beschlusses hatten die DDG als wissenschaftliche Fachgesellschaft, Diabetes-Verbände, Selbsthilfegruppen und Elterninitiativen in vielen Aktionen gegen dessen politische Umsetzung protestiert. Nach Meinung der DDG wäre diese ein schwerwiegender Rückschritt im deutschen Gesundheitswesen – insbesondere, da das Verfahren zur Arzneimittelbewertung nicht im Einklang mit internationalen Standards steht. Vor allem die Kinderdiabetologen mit ihrem Sprecher Professor Dr. med. Thomas Danne, Vize-Präsident der DDG, hatten bereits im Vorfeld der G-BA-Entscheidung darauf hingewiesen und entsprechende wissenschaftliche Stellungnahmen vorgelegt. Auch die Internationale Diabetes Federation (IDF) kritisierte den deutschen Alleingang, der allen Patienten, vor allem Kindern, das Leben mit Diabetes erschwert. So zeigt der Vergleich mit den europäischen Nachbarländern, dass in Deutschland schon heute wenig Analoginsuline verordnet werden.

Am 13. März 2008 demonstrierten deswegen Patienten – viele davon Kinder -, Angehörige, Ärzte, Krankenschwestern, Pfleger sowie Diabetesberater gegen die geplanten Änderungen. Ministerin Ulla Schmidt hatte einen Tag vor der angekündigten Demonstration in einer Pressemitteilung reagiert. Darin zeigt Schmidt Verständnis für die Befürchtungen der Eltern diabeteskranker Kinder und sagte unter anderem: „Ich werde mich deshalb sehr dafür einsetzen, dass die Verordnung weiterhin nach rein medizinischen Gesichtspunkten getroffen werden kann“. Dieser Aussage sollen jetzt mit dem Veto gegen den G-Ba-Beschluss Taten folgen.

Zumindest Menschen mit Diabetes Typ 1 bis 18 Jahre können nun erstmal aufatmen. Abzuwarten bleibt noch, ob Erwachsene mit Diabetes Typ 1 weiterhin die für sie beste Therapie wählen können.

HbA1c doch unter 6,5% bringen?

Eine gute Blutzuckereinstellung zahlt sich langfristig aus, aber man empfiehlt die strenge Therapie heute nicht mehr unter allen Umständen.

Nach den Ergebnissen der großen Diabetes-Studien ACCORD und ADVANCE wird über den Zielwert des Langzeit-Blutzuckers (HbA1c) bei Typ-2-Diabetikern gestritten. Für Beunruhigung hatte die erhöhte Sterblichkeit (Gesamtmortaliät) bei HbA1c-Zielwerten unter 6,5% in der ACCORD-Studie gesorgt. Im September wurden Daten der Zehn-Jahres-Nachbeobachtung der UKPD-Studie vorgestellt. Und die untermauern, dass sich eine gute Diabeteseinstellung noch Jahre später auszahlt.

Gut eingestellte Diabetiker müssen demnach nicht nur seltener mit „mikrovaskulären“ Folgeschäden z.B. an Augen und Nieren rechnen als schlechter eingestellte Leidensgenossen. Auch die Schäden an den großen Gefäßen, ihr Herzinfarktrisiko und die Gesamtsterblichkeit liegen niedriger. Ein Nutzen, der sich am Ende der Ursprungsstudie noch nicht so deutlich herauskristallisiert hatte.

Die United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) ist eine „Meilenstein“-Studie der Diabetologie. Sie wurde 1977 in 15 ambulanten Diabeteszentren in Großbritannien begonnen. Man nahm über 5000 übergewichtige Patienten mit neu diagnostiziertem Typ-2-Diabetes in die Studie auf. Sie wurden nach dem Zufallsprinzip (randomisiert) entweder einer konventionellen, primär diätetischen Therapie (HbA1c-Zielwert unter 270 mg/dl = 15 mmol/l) oder einer intensivierten Therapie zugeführt (Nüchternglukose-Zielwert unter 106 mg/ dl = 6,0 mmol/l). Im intensivierten Therapiearm gab es wiederum Gruppen, die entweder mit Metformin, Glibenclamid oder anderen Sulfonylharnstoffen oder Insulin behandelt wurden.

Im Mittelpunkt der Studie standen die Fragen, ob die intensive medikamentöse Therapie den Patienten langfristig nutzt, und welche sonstigen Vor- und Nachteile die verschiedenen Strategien haben.

Die Haupt-Untersuchungspunkte (Endpunkte) der Studie waren:

• Diabetes-bezogene Ereignisse und Krankheiten
• Sterblichkeit an Diabetes
• Sterblichkeit jeder Ursache (Gesamtmortalität)

Die Patienten beobachtete man im Durchschnitt 11 Jahre lang. Die Ergebnisse der UKPDS-Studie wurden ab 1998 vorgestellt. Seitdem läuft eine Nachbeobachtungsphase, deren Auswertung nun veröffentlicht wurde.

Die Ursprungsstudie: Strenge Einstellung nutzt Augen, Nieren, Nerven

Die UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) hatte im letzten Jahrtausend gezeigt, dass Typ-2-Diabetiker vor allem vor mikrovaskulären Folgeschäden (kleine Gefäße der Augen, Nieren, Nerven) deutlich sicherer sind, wenn sie auf einen HbA1c-Wert unter 6,5% eingestellt werden. Unabhängig von der Art der Therapie, senkte jeder Prozentpunkt des HbA1c in diese Richtung das Risiko für mikrovaskuläre Komplikationen um etwa ein Drittel.

Die intensive Therapie (Insulin, Sulfonylharnstoff oder Metformin) erreichte HbA1c-Werte von durchschnittlich 7,0%, die konventionelle Therapie von 7,9%. Interessanterweise hatte die Senkung des Blutzuckers in der UKPDS bis 1998 keinen signifikanten Einfluss auf Herz-Kreislauf- (kardiovaskuläre) Komplikationen. Positive Auswirkungen auf Herzinfarktrate und Gesamtmortalität waren am Ende noch nicht erkennbar.

Die Nachbeobachtung: Strenge Einstellung schützt auch die großen Gefäße

Nach Beendigung der Studie wurde auch bei den Patienten der Kontrollgruppe, die nur diätetisch behandelt worden waren, eine intensivierte Blutzuckersenkung angestrebt. Die jetzt veröffentlichten Ergebnisse der zehnjährigen Nachbobachtung zeigten zweierlei: Zwar hatten sich die HabA1c-Werte im intensivierten und diätetischen Behandlungsarm angeglichen. Aber die für elf Jahre intensiv behandelte Patientengruppe wies immer noch deutliche Vorteile auf.

• Mikrovaskuläre Komplikationen lagen in dem ursprünglichen Sulfonylharnstoff-/Insulin-Arm um 24% niedriger als in der mit Diät behandelten Kontrollgruppe.
• Das Herzinfarktrisiko war bei den ursprünglich intensiv behandelten Patienten um 15% reduziert, Todesfälle um 13%.
• Speziell bei den mit Metformin behandelten Patienten betrug die Risikoreduktion in den Diabetes-bezogenen Endpunkten 21% im Vergleich zur Kontrollgruppe. Die Herzinfarktrate war um 33% niedriger, die Zahl der Todesfälle um 27%.

Fazit

Die Ergebnisse der zehnjährigen Nachbeobachtung untermauern, dass Diabetiker auch Jahre später noch von niedrigen HbA1c-Werten profitieren können. Das gilt insbesondere auch im Hinblick auf späte Schäden an den großen Gefäßen, die zu Herzinfarkt führen (makrovaskuläre Spätkomplikationen).

Die heutigen Studien: ADVANCE

In der ADVANCE-Studie (Action in Diabetes and VAscular disease: Preterax and DiamicroN-MR Controlled Evaluation) verglich wie UKPDS die Wirkung verschieden strenger Therapiestrategien auf mikro- und makrovaskuläre Folgekomplikationen. Die intensive Blutzuckersenkung auf HbA1c-Werte von durchschnittlich 6,5% senkte nach fünf Jahren im verglich zur Kontrollgruppe (HbA1c 7,3%) makrovaskuläre Folgeschäden um sechs Prozent; dieses Ergebnis war aber nicht signifikant, d.h., nicht so eindeutig, dass es nicht auch hätte ein Zufall sein können. Signifikant seltener (-21%) kam es aber unter der intensiv blutzuckersenkenden Behandlung zu einer diabetischen Nephropathie (Neuauftreten und Verschlimmerung von Nierenleiden).

Der Paukenschlag: ACCORD

Die ACCORD-Studie (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) hatte die Klärung zum Ziel, wie sich eine intensivierte Einstellung des Blutzuckers (HbA1c-Wert unter 6,0%), des Blutdrucks und der Blutlipide auf makrovaskuläre Komplikationen auswirkt. Nach 3,5 Jahren wurde der Studienteil zur intensivierten HbA1c-Wert-Senkung abgebrochen, weil die Sterblichkeit in der intensiv behandelten Gruppe im Vergleich zur Standardbehandlung signifikant um 22% gestiegen war. Da sich das Mortalitätsrisiko vor allem für Patienten mit kardiovaskulären Vorerkrankungen (z.B. koronare Herzkrankheit, Angina) und mit hohen HbA1c-Ausgangswerten erhöht hatte, wird derzeit überlegt, ob bei solchen Patienten von einer Senkung der HbA1c-Werte unter 7,0% abgeraten werden muss. Es wird auch überlegt, ob die Senkung des Blutzuckers nicht langsamer erfolgen sollte; in der ACCORD-Studie war der Wert innerhalb von vier Monaten um 1,4% gefallen. Eine weitere Erklärung könnte eine höhere Rate an Unterzuckerungen und eine deutliche Gewichtszunahme bei vielen Patienten unter der intensiv blutzuckersenkenden Therapie sein.

DDG: Umsichtige Therapie – HbA1c unter 6.5%, doch nicht um jeden Preis

Diesen Überlegungen gemäß vertritt die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) einen differenzierten Standpunkt: Von entscheidender Bedeutung für den Therapieausgang sei die Art und Weise der Intensivierung der blutzuckersenkenden Therapie. Man geht davon aus, dass eine Senkung des HbA1c-Wertes auf 6,5% gegenüber einem Zielwert von 7,0% für den Patienten vorteilhaft sein kann, aber nur dann angestrebt werden soll, wenn

• Unterzuckerungen (Hypoglykämien, insbesondere schwere) weitestgehend vermieden werden,
• der therapeutische Effekt nicht mit einer wesentlichen Gewichtszunahme einhergeht,
• wenig untersuchte Mehrfachkombinationen von oralen Antidiabetika (d.h. in der Regel mehr als zwei), und deren Kombination mit Insulin, vermieden werden.

Das in der ACCORD-Studie praktizierte Vorgehen der gleichzeitigen Gabe mehrerer Medikamente (mit den entsprechenden Nebenwirkungen) werde, so die Fachgesellschaft, im Verbreitungsgebiet der DDG-Leitlinie nicht empfohlen. Vielmehr rät die DDG vorzugsweise zum Einsatz einer Substanz ohne Unterzuckerungsgefahr, nämlich Metformin, als Mittel der ersten Wahl. Wird unter einer Kombinationstherapie von maximal zwei oralen Antidiabetika der HbA1c-Zielwert nicht mehr erreicht, wird zur Insulintherapie geraten.

Vor dem Hintergrund der Ergebnisse der ACCORD- und ADVANCE-Studien wurde der aktuelle Diskussionsentwurf der DDG-Leitlinie zur „Medikamentösen Therapie des Typ 2 Diabetes“ um die Aussage ergänzt, dass der Vermeidung von Nebenwirkungen wie Hypoglykämien und einer wesentlichen Gewichtszunahme eine große Bedeutung zukommt. Kann der Zielwert von unter 6,5% nur mit solchen Nebenwirkungen erreicht werden, sollte das HbA1c-Ziel lieber bei 7,0% belassen werden.

Redaktion: Ralf Schlenger, Apotheker

Heinz Windisch neuer DDB-Bundesvorsitzender

Heinz Windisch

Mit einem neuen Vorstand ist der Deutsche Diabetiker Bund ins neue Jahr gestartet. Bundesvorsitzender ist Heinz Windisch (52), vielen auch bekannt als Präsident des Verbandes der Krankenversicherten Deutschlands e.V. (VKVD). Die beiden Stellvertreter von Heinz Windisch sind der Rechtsanwalt Dieter Möhler (43) und die Journalistin Rosmarie Johannes (60). Zum Bundesschatzmeister wurde der Vermessungsingenieur Jens Pursche (36) gewählt.

Für den 29. Dezember 2007 war eine außerordentliche Bundesdelegierten-Versammlung nach Kassel einberufen worden, um verbandsinterne Probleme zu klären. Durchgängig und mit Dank akzeptiert und respektiert wurden die Anstrengungen und das Engagement des bis dato amtierenden Bundesvorstandes in der gesundheitspolitischen Arena, was ohne Zweifel viel Zeit und Kraft gekostet hat. Nicht länger hinnehmen wollte jedoch die Mehrheit der Landesverbände interne Konflikte, die weitestgehend aus mangelnder Kommunikation und einer daraus resultierenden Unterbewertung ihrer Arbeit entstanden. Kritikwürdig erschien auch, dass Beschlüsse, die gerade für die inhaltliche Entwicklung des Verbandes und die Realisierung seines strategischen Konzeptes notwendig waren, gefasst, aber nicht umgesetzt wurden. Somit blieben Erwartungen an die Verbandsarbeit unerfüllt, obwohl die Bereitschaft zur Mitwirkung seitens der Landesverbände vorlag. Infolge dieser massiven Vorwürfe trat der Bundesvorstand während der Sitzung zurück, nachdem ein vormaliges Mitglied diese Konsequenz schon am 21. Dezember gezogen hatte. Somit kam es zur Neuwahl.

Das neue Team unter dem Vorsitz von Heinz Windisch sieht seine Hauptaufgaben darin, zum einen die gute Arbeit auf gesundheitspolitischem Gebiet im Interesse aller Menschen mit Diabetes als selbständige Patientenorganisation fortzusetzen und zum anderen, die 16 Landes- und drei Mitgliedsverbände in ihrem Wirken so zu stärken, dass der Deutsche Diabetiker Bund an Ansehen und Bekanntheit weiter gewinnt.