Diabetes als „Versicherungsrisiko“

Wer an Diabetes erkrankt ist, hat vielleicht schon die Erfahrung gemacht, dass es schwierig sein kann, sich zu versichern. Chronische Erkrankungen wie Diabetes führen häufig auch dazu, dass erhöhte Prämien verlangt werden. Dies sind die Hintergründe.

Sozialversicherung und individuelles Risiko

In der Sozialversicherung werden durch gesetzlich geregelte Einrichtungen weite Kreise der Bevölkerung gegen Schäden gesichert, die die Existenzgrundlage des einzelnen und der Gemeinschaft beeinträchtigen können. Hierzu zählen zum Beispiel Krankheit und Beeinträchtigung oder Verlust der Arbeitsfähigkeit.

Sozialversicherung und Solidaritätsprinzip

Eine wichtige Grundlage der Sozialversicherung ist das Solidaritätsprinzip, d. h. die Inanspruchnahme Einzelner für die Aufgaben der Gemeinschaft und das Eintreten der Gemeinschaft für die gesellschaftlich Schwachen. Die Mittel zur Finanzierung der solidarischen Leistungen der Gemeinschaft werden durch Versicherungszwang sichergestellt, wobei sich die Zwangsbeiträge nach der Leistungsfähigkeit der Versicherten richten.

Individualversicherung und Äquivalenzprinzip

Im Gegensatz hierzu beruht die Individualversicherung auf dem sogenannten Äquivalenzprinzip. Das bedeutet, dass jeder Versicherte im Rahmen der Gefahrengemeinschaft weitgehend entsprechend seinem individuellen Risiko eine möglichst gerechte Prämie an den Versicherer zahlen muss. Welche Faktoren zur Beurteilung des individuellen Risikos entscheidend sind, ist je nach Art der Versicherung unterschiedlich. Für viele Versicherungsarten, wie z. B. Lebens-, Berufsunfähigkeits- und Krankenversicherungen, ist die Wahrscheinlichkeit, dass der Versicherungsfall eintritt, d. h. dass der Versicherungsschutz in Anspruch genommen wird, eng mit dem Gesundheitszustand der unter Versicherungsschutz stehenden Person verbunden.

Gesundheitsprüfung zur Beurteilung des individuellen Risikos

Deshalb werden im Rahmen einer Gesundheitsprüfung die zur Beurteilung des individuellen Risikos relevanten Informationen erfasst, damit eine gerechte Prämie ermittelt werden kann.

Ein weiterer Grund für eine Betrachtung des individuellen Risikos, d. h. eine genauere Prüfung des Gesundheitszustandes eines Antragstellers, liegt in einer natürlichen menschlichen Eigenschaft, sich eher gegen solche Risiken zu versichern, die subjektiv als besonders hoch eingeschätzt werden.

Risikogerechte Versicherungsprämien

Welche Folgen der Verzicht auf eine Gesundheitsprüfung haben könnte, wird am Beispiel der Lebensversicherung besonders deutlich: Bei Menschen mit geringer Lebenserwartung besteht naturgemäß ein verstärkter Bedarf nach Hinterbliebenenschutz. Ohne Gesundheitsprüfung – und damit einer objektiven Beurteilung der Lebenserwartung – könnte die Spekulation, aus dem eigenen Tod noch einen Vorteil zu erzielen, zu einer erhöhten Zahl von Abschlüssen in der Lebensversicherung führen. Eine solche, sogenannte Antiselektion würde für die Versichertengemeinschaft entweder höhere Beiträge bedeuten, da die Versicherer eine höhere Zahl vorzeitiger Leistungsfälle von vorn herein in die Beiträge einkalkulieren müssten. Oder aber die Gewinne, die allen Versicherten zu Gute kommen, würden geringer ausfallen. Um einer Antiselektion entgegenzuwirken und gleichzeitig dem Wunsch nach einer möglichst risikogerechten Prämie gerecht zu werden, ist eine möglichst umfassende Risikoprüfung unverzichtbar.

Sichtweise von Versicherungsmedizinern und Risikoprüfern

Hinzu kommt, dass in der Lebensversicherung, der Unfall-Zusatzversicherung, der Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung, der Pflegeversicherung und der Dread Disease-Deckung, einer Lebensversicherung, die schon im Fall schwerer Erkrankungen leistet, die Beitragssätze bei Abschluss eines Vertrages für die gesamte Dauer festgelegt werden müssen. Spätere Korrekturen sind nicht mehr möglich. Die Sichtweise von Versicherungsmedizinern und Risikoprüfern unterscheidet sich also von der eines behandelnden Arztes.

Unterschiede zwischen ärztlicher und versicherungsmedizinischer Sichtweise

Für den niedergelassenen Arzt hat ein Patient, der seinen Diabetes „gut im Griff hat“, fast eine Lebenserwartung wie ein Gesunder.

Die versicherungsmedizinische Beurteilung von Krankheitsbildern unterscheidet sich aber wesentlich von der eines Klinikers oder der eines niedergelassenen Arztes, der sich auf persönlichen Kontakt zum Patienten und viel umfangreicheres Material stützen kann. Der Arzt kann darüber hinaus jederzeit neue Untersuchungen veranlassen und seine Krankheitsbeurteilung und die daraus resultierenden therapeutischen Konsequenzen dem jeweiligen konkreten Krankheitsverlauf bei seinen Patienten individuell anpassen. Diese beständige individuelle Revisionsmöglichkeit bleibt dem Versicherungsmediziner verschlossen. Er muss seine Entscheidung zur Risikoübernahme, auf Basis der bis zum Betrachtungszeitpunkt vorliegenden Informationen für häufig sehr lange Versicherungsdauern treffen. Zeiträume von 15, 20 oder mehr Jahren sind aber heute nicht wirklich überschaubar.

Während also für den praktizierenden Arzt primär die Krankheitserkennung und Heilung zu einem bestimmten Zeitpunkt, mit der Chance der späteren Intervention, Maxime der ärztlichen Aktion ist, muss sich der Versicherungsmediziner bzw. der medizinische Risikoprüfer zu Beginn des Vertragsverhältnisses endgültig für die gesamte Dauer des Vertrages festlegen – unabhängig davon, ob eine Verschlechterung oder Verbesserung der Gesundheitsverhältnisse eintritt.

Die in der Versicherungsmedizin notwendige Langfristprognose ist grundsätzlich abgesichert, allerdings dadurch, dass sie im Rahmen einer Gruppenbeurteilung stattfindet. Aus der Betrachtung der Risikoverläufe einer großen Zahl gleichartig Erkrankter ergeben sich, wenn schon nicht mögliche individuelle, so doch gruppenbezogen stimmige Einschätzungsergebnisse. Dieser in der Lebensversicherung praktizierte Prüfansatz bedeutet, dass aus versicherungsmedizinischer Sicht eine Gruppe von z. B. 1000 gleichartig Erkrankten über eine lange Dauer betrachtet werden. Tatsächlich wird es eine Reihe günstig verlaufender Risiken geben, eine gewisse Anzahl mittelschwerer Fälle und einen Prozentsatz ganz ungünstig gelagerter Risikokonstellationen. Im Durchschnitt aber ergibt sich daher für die Gesamtheit der zu einem bestimmten Zeitpunkt betrachteten gleichartigen Risiken kein normaler Risikoverlauf, sondern eine statistisch abgesicherte Risikoerhöhung, z. B. in Form einer, wenn auch teilweise nur geringfügigen Reduzierung der Lebenserwartung. Dies führt dann im Ergebnis zum versicherungsmathematisch notwendigen Risikoausgleich z. B. durch Prämienerhöhung.

Bei der Beurteilung der beim Antragsteller vorliegenden Krankheitsumstände werden natürlich auch alle im konkreten Fall tatsächlich vorliegenden günstigen Faktoren berücksichtigt, um die richtige Zuordnung zu einer Risikogruppe zu treffen. Die tatsächliche Lebenserwartung des Antragstellers oder die tatsächliche Wahrscheinlichkeit aufgrund des weiteren Krankheitsverlaufes berufsunfähig zu werden kann natürlich höher oder niedriger liegen kann als der durchschnittliche Wert der gleichen Risikogruppe.