Fortbildungskolloqium für Diabetologen

Fortbildungskolloqium für Diabetologen
Herausforderungen bei der Insulintherapie meistern

Wie begegne ich insulinunwilligen Patienten? Was muss ich bei der Insulintherapie von Kindern und Menschen mit Niereninsuffizienz beachten? Welche Therapie hat das geringste Hypoglykämierisiko?
Viele praxisrelevante Themen standen auf dem Programm des ersten Lilly-Kolloquiums 2005, das unter der Leitung von Dr. med. Rolf Renner aus München stattfand.

Der Preis für einen niedrigen HbA1c Wert ist häufig ein erhöhtes Hypoglykämierisiko. „Tritt eine Hypoglykämie häufiger als zweimal pro Woche auf, begünstigt dies die Entwicklung von Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörungen“, so Dr. med. Hans-Joachim Lüddeke, Internist mit diabetologischer Schwerpunktpraxis in München. Eine Untersuchung von Lalli und Mitarbeitern verglich die Hypoglykämierate unter Humaninsulin mit dem kurzwirksamen Analoginsulin Insulin lispro. In dieser Studie zeigte sich, dass es pro Monat im Schnitt ca. sechs Hypoglykämien unter Humalog und 13 unter Humaninsulin bei einem HbA1c von 6,5% gab.
„Die verlängerte Wirkung von Humaninsulin birgt ein größeres Hypoglykämierisiko“, so Lüddeke.
Für den Umgang mit insulinunwilligen Patienten lieferte Lüddeke viele brauchbare Tipps. Er machte auf einen Kardinalfehler aufmerksam, der häufig begangen werde, wenn der Einstieg auf Insulin ansteht: Die Androhung von Insulin – als Strafe. Der Hausarzt sei nach mehreren Therapieversuchen überwiegend resigniert, über Insulin zu reden. Er kenne den Patienten, der immer wieder gesagt habe: „Probieren wir es noch mal – vielleicht mit einer anderen Tablette!“ Mit dem Erfolg kurzzeitig gebesserter, dann jedoch wieder schlechterer Blutzuckerwerte. Dabei ist die Tablettentherapie irgendwann ausgereizt. „Die dritte Tablettensorte als solche wirkt nicht mehr“, meinte Lüddeke.
Der Hausarzt spricht dann, was relativ häufig ist, die Drohung aus: „Wenn Sie nicht parieren, gibt es Insulin.“ „Eigentlich“, so Lüddeke, „tut dem Arzt der Patient Leid. Der Patient fürchtet sich vor dem Insulin und vor dem Diabetologen“, sagte Lüddeke. Er wisse nicht, warum er zum Diabetologen überwiesen wurde, habe es nach eigener Ansicht „immer ohne Insulin geschafft“ und spüre zudem nichts von seinem Diabetes, beschrieb Lüddeke die für viele Anwesende so bekannte Situation.
Vielfältige Ängste und Mythen rund ums Insulin
Der insulinunwillige Patient hat viele verschiedene Ängste, zum Beispiel die Angst davor, „nicht mehr zurück zu können“. Im Insulin sehen viele Patienten eine Art Schlusspunkt, das Ende einer flexiblen Lebensweise. Darüber hinaus fühlten sich viele Menschen mit Typ-2-Diabetes schuldig, denken, dass sie mit Insulin für ihre Essenssünden bestraft werden, oder haben Angst davor, von anderen bemitleidet zu werden. „Die Nadelangst ist nur ein Aspekt unter mehreren“, sagte Lüddeke. Das Stechen an sich spiele eine weniger zentrale Rolle, stelle jedoch einen autoaggressiven Moment dar, den man nicht herunterspielen dürfe.
Nicht zu unterschätzen sind nach Lüddekes Ansicht jedoch auch weitere Ängste und diverse Mythen, die bei den Patienten kursieren, wie zum Beispiel: „Einmal Insulin – immer Insulin“, „Viele Diabetiker brauchen nie Insulin“ und „Unterzuckerung mit Insulin ist viel gefährlicher als mit Tabletten“. „Das stimmt nicht“, sagte Lüddeke. „Am gefährlichsten bezüglich Komplikationen sind Tabletten mit lang anhaltenden Sulfonylharnstoffen, wie beispielsweise Glibenclamid, die bei einer Prädisposition im Rahmen einer Niereninsuffizienz sogar zu einer Hypoglykämieneigung von mehreren Tagen führen können.“ Ein besonders hartnäckig verbreiter Irrtum sei die Meinung vieler Menschen mit Diabetes, der oral behandelte Patient habe „nur einen leichten“ – der mit Insulin behandelte dagegen „einen schweren Diabetes“. Die Durchlöcherung dieses Denkschemas gehöre in jede Schulung, forderte Lüddeke, denn Diabetes sei auf jeder Stufe mit fortschreitender Laufzeit etwa gleich gefährlich.
Großes Lob nach erster Selbstinjektion
Lüddeke gab auch praktische Tipps für den Alltag: „Ängste lassen sich durch Informationen nur wenig beeinflussen, Informationen können Befürchtungen ausräumen, kaum aber tief sitzende Ängste.“ Lüddeke riet, sich nicht auf Verhandlungen mit dem Patienten einzulassen. Sehr wichtig sei es, den Patienten reden zu lassen, ihm intensiv und ungespielt zuzuhören, den Patienten ernst zu nehmen, etwas über sein Leben zu erfahren.
Wenn der Patient ausweiche, sei die direkte Frage angebracht: „Warum sind Sie hier?“ Der Arzt dürfe durchaus eigene Gefühle ausdrücken, um eine positive emotionale Basis herzustellen, beispielsweise durch Anteilnahme, Sorge und Hoffnung. „Sagen Sie Ihren Patienten: ’Ich mache mir Sorgen um Sie’, statt ’Man muss sich Sorgen um Sie machen’“, forderte Lüddeke. Eine realistische Darstellung der Situation, keine Drohung sei angebracht, um dann rasch zum Therapieversuch mit Insulin überzugehen. Dem Patienten müsse eine Perspektive gegeben werden. Beispielsweise so: „Mit Insulin werden Sie sich frischer fühlen“, oder: „Sie werden nachts nicht mehr aufstehen müssen.“ Wenige, dafür klare Botschaften, keine komplizierten Erklärungen seien gefragt. Nach der ersten Selbstinjektion sei ein großes Lob angebracht.
Insulintherapie bei diabetischer Nephropathie
Bei Nephropathie-Patienten kommen mehrere Faktoren zusammen, so Lüddeke, die dazu führten, dass diese Menschen als „instabile Patienten“ gelten: Auf der einen Seite führt die erhöhte Insulinresistenz zu einem erhöhten Insulinbedarf, auf der anderen Seite bewirken die um 30-40 Prozent verminderte Insulin-Clearance und die verminderte renale Glukoneogenese einen verringerten Insulinbedarf. Lüddeke plädierte in diesem Zusammenhang für kurzwirksame Analoginsuline, wie zum Beispiel Insulin lispro (Humalog®) denn „bei Nephropathie wirken alle Insuline länger.“ Lang wirksame Insuline könnten akkumulieren und die Hypoglykämierate erhöhen.
„Lassen Sie sich vom Kind zeigen, wie es spritzt!“
Dr. med. Rolf Renner vom Endokrinologischen Zentrum in München widmete sich dem Thema „Insulintherapie bei Kindern und Jugendlichen“. Er betonte die Bedeutung der richtigen Spritzareale, denn bei Kindern wird aufgrund der besseren Durchblutung des subkutanen Gewebes Insulin rascher resorbiert. Deswegen ist die Wahl der Einstichstelle besonders ausschlaggebend. Dies gelte etwa bis zum 15. Lebensjahr und erfordere eine andere Therapiebasis, so Renner.
„Lassen Sie sich vom Kind zeigen, wie es spritzt“, riet Renner. Nur so könne man Fehler der Kinder erkennen, wie beispielsweise intramuskuläres statt subkutanes Spritzen im Oberschenkel oder das Spritzen am Oberschenkel statt am Bauch. Damit ließen sich häufig bislang unerklärliche Blutzuckerkurven interpretieren. Die Änderung des Injektionsareals und die Überprüfung der Injektionstechnik seien zudem einfache Maßnahmen, um die Einstellung der Kinder und Jugendlichen mit Diabetes zu verbessern. Ganz wichtig sei es auch, den Kindern klarzumachen, dass sie die Hautfalte loslassen müssen, bevor sie die Spritze wieder aus dem Gewebe herausziehen. Auch die Bedeutung der Lipohypertrophien hob Renner hervor. Das Spritzen an immer derselben Stelle „tut nicht mehr weh“ – das merken Kinder schnell. Man müsse ihnen klar machen, dass es nichts bringe, in hypertrophe Areale zu spritzen, so Renner.
Laut Renner ist bei Pädiatern ein Trend zur Intensivierung der Insulintherapie im Sinne einer flexibleren Behandlung klar ersichtlich. Im Hinblick auf die Pumpentherapie wies Renner darauf hin, dass der Basalratenbedarf bei präpubertären und pubertären Kindern zwischen 20:00 und 24:00 Uhr besonders ausgeprägt sei, da zu diesem Zeitpunkt Wachstumshormone ausgeschüttet werden. Das Verhältnis zwischen Basalinsulin und mahlzeitenbezogenem Insulin unterscheide sich grundsätzlich bei Kindern und Erwachsenen. Während das Verhältnis bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 14 Jahren 1:1 beträgt, liegt der Basalratenanteil bei unter Sechsjährigen bei 25 Prozent, bei Sechs- bis Zehnjährigen bei 35 Prozent und bei Zehn- bis 14-Jährigen bei 40 Prozent. Renner schloss mit dem Fazit: „Kinder sind keine kleinen Erwachsenen!“
Kardioprotektive Wirkungen von Insulin
Dr. med. Stephanie Hagemann von der Ilmtalklinik in Pfaffenhofen gab einen umfassenden Überblick zum Thema „KHK – das frühe Risiko“. Sie referierte über die Ätiologie der Atheriosklerose, die man inzwischen als einen Entzündungsprozess erkannt hat, und erläuterte die Rolle des Insulins in dessen Verlauf. Hagemann stellte heraus, dass Menschen mit Diabetes und Personen im „prädiabetischen“ Stadium ein deutlich erhöhtes KHK-Risko haben. Insbesondere ein erhöhter postprandialer Blutzuckerwert habe einen direkten Einfluss auf die Entstehung der Artheriosklerose. „Eine an der Physiologie der Stoffwechselgesunden orientierte Blutzuckereinstellung gilt als wichtiges Therapieziel. Gute postprandiale Werte lassen sich mit kurzwirksamen Analoginsulinen erreichen“, erklärte Hagemann – beispielsweise mit Insulin lispro. Weniger bekannt waren bislang die komplizierten Signalkaskaden, über die Insulin seine antiatherogenen und antiinflammatorischen Effekte ausüben kann.

,