Der eigenverantwortliche Patient

Emotionaler, persönlicher Zugang motiviert Patienten

Selbstmessung, die nicht als Selbstzweck verstanden wird -, auch Dr. med. Andreas Klinge, Internist und Diabetologe in einer Diabetes-Schwerpunktpraxis in Hamburg-Othmarschen, sieht in der SMBG bei Typ-2-Diabetes nicht nur ein Mittel zur Therapiekontrolle, sondern ein ganz wesentliches, eigenes therapeutisches Instrument im Sinne eines Feedback-Verfahrens.

„Der erste Behandlungsschritt besteht daher häufig darin, den Patienten die Möglichkeit zur Blutzuckerselbstkontrolle zu geben und sie mit der Information über den Zielbereich zu versorgen, ohne an der Therapie etwas zu verändern“, erläuterte Klinge. „Unter dieser Intervention erlebe ich häufig Erfolge, ohne dass eine einzige Tablette mehr verordnet wurde oder eine Eskalation der Therapie in Richtung einer Insulintherapie notwendig wäre. Der Patient erfährt durch die Selbstmessung, wie sich die unregelmäßige Einnahme der Tabletten, Bewegung oder auch unterschiedliche Nahrungsmittel auf die Stoffwechsellage auswirken.“

Ohne die aktive und selbstverantwortliche Rolle der Patienten sind weder die intensivierte Insulintherapie bei Typ-1-Diabetes realisierbar noch die notwendigen und oft weitgehenden Veränderungen des Lebensstils bei Typ-2-Diabetes, meinte die Leiterin der Forschungs- und Lehreinheit Medizinische Psychologie an der Medizinischen Hochschule Hannover, Priv.-Doz. Dr. Dipl.-Psych. Karin Lange. Aufgrund der Heterogenität der Typ-2-Diabetiker hinsichtlich Alter, kognitiver Leistungsfähigkeit, emotionaler Belastung, körperlicher Risikokonstellation und Veränderungsbereitschaft müssten standardisierte Schulungskonzepte durch individuell zugeschnittene Angebote ersetzt werden, betonte Lange. Außerdem seien konkret erfahrbare Rückmeldungen im Alltag unerlässlich, um die Motivation der Patienten zu einer dauerhaften Veränderung des Lebensstils aufzubauen und zu erhalten. „Regelmäßige und/oder ereignisgesteuerte Stoffwechselselbstkontrollen stellen derzeit die beste Möglichkeit dar, um den Patienten eine subjektive Einschätzung des Risikos, vor allem aber des Erfolgs der eigenen täglichen Anstrengungen zu vermitteln“, sagte Lange. Der Erfolg motiviere, die Mühen der eigenverantwortlichen Therapie dauerhaft auf sich zu nehmen.

„Diskussion in Deutschland schlecht aufgestellt“

Auf Möglichkeiten und Grenzen in der aktuellen Versorgung nachte Prof. Dr. Hermann von Lilienfeld-Toal aufmerksam. Seiner Ansicht nach habe „der aktivierte Patient“ einen schweren Stand zwischen „pseudoautonomen Organisationen wie den KVen oder den Krankenkassen“. Für Lilienfeld-Toal war die Einführung der DMPs ein richtiger Schritt, weil diese mit der obligaten Schulung und strukturierten Kontrollen die Kombination von „richtiger medikamentöser Behandlung mit eigener Aktivität der Betroffenen“ anstreben.

Es gebe allerdings bei der Umsetzung der DMPs bis heute noch erhebliche Defizite. Dazu gehörten das Ausbleiben von Kontrollmechanismen, unzureichende Fußversorgung und unzureichende Umsetzung der Schulung der diabetischen Bevölkerung. Angesichts der Effektivität der Interventionsmöglichkeiten müssten die enormen Kosten, die die Betreuung des Diabetes mellitus bereits jetzt erzeuge, zu einer sehr viel stärkeren Aktivität der Beteiligten, insbesondere der über die Finanzen wachenden Krankenkassen führen. Geförderte Aktivierung der Patienten könnte, so der Vorsitzende des Landesverbandes Hessen des Deutschen Diabetiker Bundes, Reduzierung der Folgeschäden und -kosten sehr gut ermöglichen, „egal ob in oder außerhalb des DMP“.

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Univ.-Prof. Dr. oec. V. Amelung

Einen frischen – ökonomischen – Blickwinkel brachte Univ.-Prof. Dr. oec. Volker Amelung, Geschäftsführer des Bundesverbandes Managed Care e.V., Berlin, in die Diskussion. Die derzeitigen Problemstellungen im Gesundheitswesen der Industriestaaten seien gar kein so neues Problem, meinte Amelung mit Blick auf das Finanzierungsdilemma der Krankenkassen des Freistaates Braunschweig im Jahr 1922.

Jenen Krankenkassen wurde damals der Zusammenbruch vorausgesagt. „Ich glaube, dass die Diskussion in Deutschland schlecht aufgestellt ist. Es wird immer nur über die Kostenseite diskutiert und gefragt: Wie kann man das Gesundheitssystem begrenzen? Dabei ist das Gesundheitswesen, wenn man sich die großen Wirtschaftszyklen anschaut, eine absolute Wachstumsbranche!“ Die Frage sollte daher eher lauten: Wie kann man das System stabilisieren oder neu konfigurieren hinsichtlich der solidarischen Finanzierung? Drei Dimensionen sind für den Professor für Gesundheitssystemforschung an der Medizinischen Hochschule Hannover dabei besonders zu beachten:

  • erstens die Zunahme alters- und verhaltensbedingter Krankheiten
  • zweitens der langfristig voraussehbare, stabile demographische Wandel
  • und drittens die diametralen Trends im Gesundheitsbewusstsein (einerseits Massenphänomene wie z.B. der Nordic-Walking-Boom, andererseits der „Schwergewichts-Boom“)

„Ich glaube nicht, dass man in Zukunft die unterschiedlichen Entwicklungsrichtungen mit einem System abdecken sollte.“ Amelungs Prognose: „Es wird sehr unterschiedliche Systeme nebeneinander geben, die unterschiedliche Bedürfnisse berücksichtigen müssen.“ Der Trend zur Etablierung neuer Versorgungsstrukturen habe deutlich zugenommen. Dazu gehören Managed Care-Konzepte und Integrierte Versorgung; auch die Akzeptanz für Bonussysteme sei jetzt vorhanden, meinte Amelung. Der solidarisch finanzierte Teil des Gesundheitswesens werde vermutlich, wie beispielsweise in der Schweiz, weiter heruntergefahren werden, auf der anderen Seite werden dem privaten Bereich voraussichtlich deutlich mehr Spielräume gestattet werden. Letzteres würde mehr Wahlmöglichkeiten, damit aber auch mehr Verantwortung für die Patienten bedeuten. Bleibt noch die Frage: Wie sieht das die Bundesregierung?