Schwanger mit Typ-1-Diabetes

Idealerweise sollten Frauen mit Typ-1-Diabetes ihre Schwangerschaft planen, damit die Empfängnis bei normnaher Blutzuckereinstellung stattfinden kann, um das Risiko von Komplikationen möglichst niedrig zu halten. Zudem sollte die Schwangerschaft von einem Gynäkologen und Diabetologen interdisziplinär betreut werden. Dies schafft die besten Voraussetzungen, dass eine Typ-1-Diabetikerin ebenso ein gesundes Kind zur Welt bringen kann wie jede andere Frau auch.

Eine schlechte Stoffwechseleinstellung in der Frühschwangerschaft ist mit einem deutlich erhöhten Risiko von schweren Fehlbildungen des Kindes verbunden. Ein hoher HbA1c-Wert geht mit einer erhöhten Häufigkeit an Fehlgeburten einher. Man weiß, dass sich durch eine normnahe Blutzuckereinstellung vor der Empfängnis und in der Frühschwangerschaft die erhöhten Raten an Fehlbildungen und Fehlgeburten bei Diabetikerinnen fast vollständig vermeiden lassen. Deshalb müssen alle Frauen mit Diabetes, unabhängig von einer vorliegenden Schwangerschaft, über Schwangerschaft und Empfängnisverhütung informiert sein.

Während der gesamten Schwangerschaft ist eine möglichst normnahe Blutzuckereinstellung nötig, um die postpartale Morbidität  der Neugeborenen (Kranke Kinder z.B. mit Unterzuckerungen, zu große unreife Kinder, Kinder mit Lungenunreife) möglichst gering zu halten, dabei sind vereinzelte BZ-Werte bis 200 mg/dl bei sonst guter Stoffwechseleinstellung ohne Bedeutung.

Besondere Vorsicht ist bei Schwangeren mit systemischen Gefäßerkrankungen geboten. Hier ist das Geburtsgewicht signifikant niedriger gegenüber Diabetikerinnen ohne Gefäßerkrankung. Ein Glukosemangel im Rahmen einer Placentainsuffizienz wegen herabgesetzter Durchblutung der Gebärmutter kann für einen Insulinmangel des Kindes und einer pränatalen Dystrophie (Minderwachstum) verantwortlich sein.

Zielwerte und Behandlung

Als Zielwerte gelten Nüchtern-Blutzucker unter 90 mg/dl und 2 Stunden nach den Hauptmahlzeiten unter 130 mg/dl, der HbA1c-Wert sollte deutlich unter 6,0% liegen.

Bei Insulin-behandelten Diabetikerinnen ist dieses Ziel durch eine  intensivierte Insulintherapie oder eine Insulinpumpentherapie erreichbar.

Die Betreuung und Beratung muß deshalb vor der Empfängnis und während der gesamten Schwangerschaft in einer diabetologischen Schwerpunktpraxis oder Schwerpunktambulanz mit Erfahrung auf diesem Gebiet erfolgen. Nach Feststellung einer Schwangerschaft sollten über die ganze Schwangerschaft zwei- bis vierwöchentliche ambulante Kontrollen einschließlich HbA1c, Urin- und Blutdruckkontrolle erfolgen, sowie in jedem Drittel der Schwangerschaft eine Kontrolle des Augenhintergrundes. Die Zusammenarbeit des Diabetologen mit einem geburtshilflichen Zentrum ist unverzichtbar Die Entbindung sollte bei den geringsten Komplikationen in einem Perinatalzentrum der Maximalversorgung mit angeschlossener Kinderklinik und räumlich angeschlossener Kinder-intensivmedizinischer Versorgung geschehen.

Die Insulintherapie wird als intensivierte Therapie oder Pumpentherapie durchgeführt nach den bekannten Prinzipien (siehe ICT). Die Blutzucker-Selbstkontrolle sollte jedoch häufiger erfolgen, nämlich vor jeder Mahlzeit, 1 ½ – 2 Stunden nach jeder Mahlzeit und abends vor dem Schlafengehen also mindestens 7-8 Mal täglich. Bei instabilem Verlauf muss auch bei manchen Patientinnen 1-2x/Woche nachts gegen 2 Uhr kontrolliert werden.

Schwangerschaftsverlauf

In der ersten Hälfte der Schwangerschaft sind die Blutzuckerwerte eher schwankend, Unterzuckerungen häufiger und der normale Blutzucker schwieriger zu erreichen als in der zweiten Hälfte. In der zweiten Hälfte der Schwangerschaft ist der Blutzucker in der Regel wesentlich stabiler als in der Nicht-Schwangerschaft und leichter einstellbar. Im ersten Drittel der Schwangerschaft ist der Insulinbedarf eher niedriger und nimmt erst wieder ab der 16. Schwangerschaftswoche zu, um dann bis zur 36. Schwangerschaftswoche anzusteigen. Im Laufe der Schwangerschaft steigt der Insulinbedarf um ca. 50 – 100% an.

Unterzuckerungen

Unterzuckerungen (Hypoglykämien) der Mutter sind nach derzeitiger Erkenntnis selbst bei schweren Hypoglycämien, die mit Bewußtseinsstörungen der Mutter einhergehen, für das Kind nicht gefährlich, wohingegen jeder erhöhte Zucker (Hyperglykämie), insbesondere jede ketonische Entgleisung, für die Gesundheit des Kindes von Nachteil sind. Durch die strengere Blutzuckereinstellung ist die Hypoglycämie-Wahrnehmungsschwelle bei Diabetikerinnen häufig niedriger, so dass Hypoglycämien zum Teil erst bei Blutzuckerwerten zwischen 30 und 40 mg/dl wahrgenommen werden. Manche Patientinnen entwickeln während der Schwangerschaft eine vollständige Wahrnehmungsstörung von Hypoglycämien, die sich nach Beendigung der Schwangerschaft jedoch wieder normalisiert.

Entbindung

Während der Entbindungsphase sinkt der Insulinbedarf deutlich ab, um dann ca. 3 Wochen nach Entbindung wieder den üblichen Ausgangswert vor der Schwangerschaft zu erreichen. Eine unter Umständen drastische Dosisreduktion des Insulins nach Entbindung muss durchgeführt werden, um häufige Unterzuckerungen zu vermeiden, teilweise ist in den ersten Tagen nach Entbindung überhaupt kein Insulin nötig.
Bei gut eingestellten Diabetikerinnen ohne zusätzliche Risiken ist in der Regel eine Spontanentbindung möglich. Ist das Kind jedoch zu groß oder ist zuviel Fruchtwasser vorhanden, ist eine vorzeitige Geburtseinleitung sinnvoll.

Stillzeit

Stillen hat einen blutzuckersenkenden Effekt für die Mutter, so dass in diesem Fall die Insulindosis abgestimmt werden muss. Es hat eine Wirkung ähnlich der körperlichen Aktivität.