Wenn ältere Diabetiker gleich mehrfach erkrankt sind

DDG 2005: Wenn ältere Diabetiker gleich mehrfach erkrankt sind

Ältere Diabetiker leiden oft an mehreren Krankheiten gleichzeitig. Welche Antidiabetika können bei Herz- Leber- und Nierenschäden eingesetzt werden? Und umgekehrt: Welche Medikamente senken am besten den Blutdruck und die hohen Blutfette des Diabetikers? Antworten gab es auf einem Symposium der 40. Jahrestagung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft.

Die Häufigkeit von Diabetes nimmt auch deshalb zu, weil Menschen immer älter werden und der Anteil von Senioren in unserer Bevölkerung zunimmt. Diese älteren Patienten leiden oft an mehreren Krankheiten gleichzeitig. Allein das metabolische Syndrom geht mit Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen, Übergewicht und Insulinresistenz einher, bevor es in einen manifesten Diabetes übergeht. Dazu kommen bei den Älteren oftmals noch Erkrankungen des Herzens, der Leber, der Nieren und weiterer Organe. Daher sind bei der Behandlung des mehrfach erkrankten älteren Diabetikers einige Wechselwirkungen zu berücksichtigen.

Orale Antidiabetika bei mehrfach erkrankten Patienten

Wichtig sei die Früherkennung zu verbessern, forderte Prof. Petra-Maria Schumm-Draeger, München. Der Diabetes bleibt i.d.R. fünf bis zehn Jahre unerkannt. Bei Diagnosestellung haben viele Patienten schon Gefäß- und Herzleiden. Um einer weiteren Verschlimmerung der Gefäßschäden vorzubeugen, plädiert die Diabetologin gerade bei multimorbiden (mehrfach erkrankten) Patienten für eine „aggressivere“ Therapie. Alles müsse früher einsetzen: das Kombinieren verschiedener oraler Antidiabetika (OAD), ihr gemeinsamer Einsatz mit Insulin, schließlich ggf. das frühe Umstellen auf eine intensivierte Insulin-Monotherapie.

Die Behandlung an die Krankheit anpassen

Neue Substanzgruppen ermöglichen aus Sicht von Schumm-Draeger eine gezielte Therapie mehrfach erkrankter Diabetiker. Sulfonylharnstoffe sollten adipösen Typ-2-Diabetikern nicht mehr verschrieben werden, zugunsten von Metformin. Sehr effektiv sind die Insulin-lockenden Sulfonylharnstoffe aber bei normalgewichtigen Patienten; eine Kontraindikation erwächst ihnen bei zunehmender Niereninsuffizienz. Oberhalb eines Kreatininspiegels von 1,2 mg/dl darf auch Metformin nicht mehr eingesetzt werden. Eine Gegenanzeige für Metformin besteht auch bei Patienten mit akuter (dekompensierter) Herzinsuffizienz, akuten und chronischen Lungenerkrankungen, chronischen Leberschäden und nach Herzinfarkt. Ansonsten zeichnet sich Metformin in der Mono- wie in der Kombinationstherapie durch effektive Blutzuckersenkung aus.
Neben Metformin ist auch der Alpha-Glukosidasehemmer Acarbose geeignet, sowohl das Fortschreiten zum Diabetes zu bremsen als auch das kardiovaskuläre (Herz-Kreislauf-)Risiko zu vermindern. Dabei profitieren von Metformin besonders die Jüngeren und Übergewichtigen, von Acarbose wahrscheinlich Patienten aller Alters- und Gewichtsklassen. Blutzuckerspitzen nach den Mahlzeiten gelten als besonders gefäßschädlich. Sie zu vermeiden helfen – außer Acarbose – die Glinide. Die „prandialen Glukoseregulatoren“ erlauben eine Mahlzeiten-orientierte, flexible Therapie auch bei den Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion. Die Insulinresistenz selbst beeinflussen Glitazone; eine Gegenanzeige besteht hier ebenfalls in Herzinsuffizienz. Für die Insulinsensitizer zeichnet sich als Zusatznutzen ebenfalls der Gefäßschutz ab; mit großer Wahrscheinlichkeit senken sie das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Herzinfarkt unabhängig von ihrer blutzuckersenkenden Wirkung. Werden die Therapieziele (HbA1c < 6,5%, Nüchternblutzucker < 110 mg/dl) nicht erreicht, sollte nicht mit dem Entschluss zur Insulingabe – mit oder ohne OAD – gezögert werden, betonte Prof. Schumm-Draeger. Auch hier spielt die Nierenfunktion eine Rolle: Ist ihre Leistung bei chronischer Niereninsuffizienz dauerhaft erniedrigt, bleibt Insulin länger im Blut; der Insulinbedarf nimmt also ab.

Ältere Diabetiker mit Fettstoffwechselstörungen

Gestörte Blutfette zu behandeln, ist auch beim mehrfach erkrankten älteren Diabetiker möglich – und geboten, betonte Prof. A. Steinmetz, Andernach. Hinsichtlich des Blutfettprofils ist das primäre Ziel beim Diabetiker, das LDL-Cholesterin möglichst niedrig zu halten – am besten unter 100 mg/dl. Das „gute“, gefäßschützende HDL-Cholesterin sollte über 40 mg/dl liegen, die Triglyzeride unter 150 mg/dl. „Statine senken auch beim älteren Patienten effektiv das LDL-Cholesterin und damit das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen“, so Steinmetz. Darüber hinaus scheinen Statine (Cholesterinsynthesehemmer) noch andere positive Wirkungen zu haben, z.B. bremsen sie das Eintreten von Nierenschäden. Fibrate bessern das Lipidprofil, indem sie HDL-Cholesterin anheben und Triglyzeride senken. Zu beachten ist, dass Statine und Fibrate untereinander und bei gleichzeitiger Gabe anderer Medikamente Wechselwirkungen mit schädlichen Folgen hervorrufen können. Das Risiko, dass Statine ein gefährliche Muskelerkrankung (Rhabdomyolyse) verursachen, ist gering, steigt aber, wenn gleichzeitig Fibrate (z.B. Gemfibrozil), bestimmte Antibiotika (deren Namen auf -oxacin oder auf -omycin enden) mit oder Azole (Pilzmittel, z.B. Ketoconazol) eingenommen werden.
Allgemein gilt: Jeder Patient sollte dem Arzt alle Medikamente nennen, die er einnimmt – auch nicht verschreibungspflichtige, selbst gekaufte -, damit dieser das Risiko von Wechselwirkungen einschätzen kann.

Ältere Diabetiker mit erhöhtem Blutdruck

Bei Bluthochdruck (Hypertonie) ist die Lücke zwischen medizinisch erreichbarem und tatsächlich erreichtem Erfolg besonders groß. Wird der Blutdruck beim Diabetiker nur um 10 mmHg gesenkt, sinken in der Folge die Raten an Herzinfarkt um 12% und an Schlaganfall um 19%, ergaben große Studien. Bei den über 60jährigen leiden 18% der Männer und 16% der Frauen an Diabetes zusammen mit Bluthochdruck. Zielwerte beim Diabetiker sind ein systolischer Blutdruck unter 130mmHg und ein diastolischer Blutdruck unter 80 mmHg. Blutdruckwerte bis zu 140/90 mmHg versucht man durch mehr Bewegung u.a. zu senken, bei Werten darüber liegt aus heutiger Sicht ein behandlungsbedürftiger Bluthochdruck vor, betonte Prof. Hendrik Lehnert, Magdeburg. Als Hinweis auf einen vorzeitigen Nierenschaden und auf ein erhöhtes Herzinfarktrisiko gilt heute die Mikroalbuminurie. Davon spricht man, wenn die Eiweiß-(Albumin)Ausscheidung im Urin erhöht ist (zwischen 20 bis 200 mg/l am Tag). Mikroalbuminurie lässt sich ganz einfach mit Urinteststäbchen nachweisen. Eine weiter verstärkte Eiweißausscheidung wird Makroalbuminurie genannt.

Typ-1-Diabetiker mit Hochdruck und Mikro- oder Makroalbuminurie profitieren besonders von sogenannten ACE-Hemmern als Blutdrucksenker; sie verzögern das Fortschreiten der Nierenerkrankung. Beim Typ-2-Diabetiker mit Hochdruck und Mikroalbuminurie verzögern ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorblocker (Sartane) das Fortschreiten zur Makroalbuminurie. Ein Sartan sollte auch im Stadium der Niereninsuffizienz erwogen werden.