Kernkompetenzen bewahren

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Dr. med. Richard Daikeler

Kernkompetenzen bewahren

Interview mit dem 2. Vorstand des BVND

Dr. med. Richard Daikeler befürchtet, dass das Wundmanagement beim diabetischen Fußsyndrom immer mehr in den Bereich der Gefäßchirurgen und Chirurgen übergeht

Diabetes>News Zeitung: Weche Rolle spielt das diabetische Fußsyndrom in diabetologischen Schwerpunktpraxen?

Dr. med. Richard Daikeler: Das diabetische Fußsyndrom spielt in Schwerpunktpraxen eine große Rolle, da alle Diabetiker mit einer Polyneuropathie hochgradig gefährdet sind für ein diabetisches Fußsyndrom. Dieses Syndrom umfasst eine weite Palette an Störungen, die von Fußdeformitäten, Risikofußkonstellationen wie Gefühllosigkeit, Hyperkeratosen, beginnenden Druckstellen bis zur manifesten Ulzeration mit schweren tiefer gehenden Infektionen bis zu peripheren Durchblutungsstörungen im Stadium IV, die dann in ischämischen Nekrosen enden.
Die Palette ist sehr weit und es gibt verschiedene Bereiche, in denen die Schwerpunktpraxis beim diabetischen Fuß eine wichtige Rolle spielt. An erster Stelle steht das Erkennen des Risikofußes und die frühzeitige Einleitung von Präventivmaßnahmen, die verhindern, dass überhaupt ein manifestes Ulkus oder ein Überlastungsgeschwür an der Fußsohle entsteht. Auf der anderen Seite steht das frühzeitige Erkennen der peripheren arteriellen Verschlusserkrankung, damit durch Vorbeugemaßnahmen wie Gehtraining, niedrig dosiertes Aspirin und weiteres aggressives Management der vaskulären Risikofaktoren die weitere Progression der Gefäßkatastrophe am Bein vermieden werden kann.

Diabetes>News Zeitung: Wird das, was Sie gerade alles genannt haben, in diabetologischen Schwerpunktpraxen erkannt? Der BVND hat in Kooperation mit der Firma KCI für die Schwerpunktpraxen ein Fortbildungsprogramm entwickelt: „Modernes Management in der diabetologischen Fußambulanz“. Das heißt doch, Sie sehen hier einen großen Fortbildungsbedarf?

Daikeler: Ja. Ich denke, in Schwerpunktpraxen wird das Thema „Diabetischer Fuß“ noch zu wenig professionell bearbeitet. Es gibt Praxen, die dieses Thema ausgeklammert haben.

Diabetes>News Zeitung: Aus welchem Grund?

Daikeler: Weil entweder nicht die entsprechende chirurgische Ausbildung vorliegt oder weil die entsprechende Infrastruktur wie Schuhmachermeister, Podologe oder Fußpfleger nicht vor Ort vorhanden sind oder weil die entsprechende Ausstattung wie Fußzimmer mit einem entsprechenden Fußpflegestuhl, Wundverbandsstuhl, Hornhautfräsen und ähnliche Dinge nicht vorgehalten werden.

Diabetes>News Zeitung: Ist dieser Bereich finanziell nicht rentabel oder wird er ausgeklammert, weil er als Stiefkind der Diabetologie gilt?

Daikeler: Ich glaube, dass dieser Bereich eher ein Stiefkind in der Diabetologie ist. Finanziell ist der diabetische Fuß zum Teil im EBM abgebildet, zum Teil wird er mittlerweile auch durch das DMP abgebildet und je nach Bundesland in den Verträgen honorarmäßig berücksichtigt.

Diabetes>News Zeitung: Kommen wir auf das Fortbildungsprogramm zurück. Was sind die Inhalte?

Daikeler: Inhaltlich geht es um die Professionalisierung der Betreuung des diabetischen Fußsyndroms in Schwerpunktpraxen. Das heißt, wir wollen den Ärzten spezifische Kompetenzen vermitteln. Das Krankheitsbild überlappt die Fachgebiete und hat zum Teil chirurgische Inhalte. Wenn eine Wunde besteht, geht es um die Frage des Wundmanagements.
Es gibt gefäßchirurgische Komponenten, es geht um die Frage: Muss eine Revaskularisation durchgeführt werden, bevor überhaupt ein adäquates Wundmanangement greifen kann? Es geht auch um infektologische Fragen bei infizierten Füßen: Wie mache ich ein adäquates Infektionsmanagement? Wir besprechen hygienetechnische Fragen, wenn es um das Problem des multirestistenten Keimmanagements geht, zum Beispiel MRSA oder multiresistente Pseudomonaden, die zunehmend auf dem Vormarsch sind und ein großes Problem darstellen bei der Betreuung von chronischen Wunden.
Und es geht auch darum, dass wir im Bereich der modernen Wundtherapie sehr viele Entwicklungen haben. Es gibt mittlerweile eine Deutsche Gesellschaft für Wundtherapie, die sich speziell mit diesem Thema beschäftigt und die vielen neuen Methoden zur Wundtherapie, zum Beispiel differenzierte Wundauflagen oder Techniken zur Förderung der Wundheilung wie die Vakuumtherapie oder die Madentherapie zum biochirugischen Wunddebridement, bewertet. Leitlinien zum Wundmanagement sollen dort erarbeitet werden. Eine Kooperation des BVND mit der Deutschen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung (DgfW) ist in Planung.

Als einen weiteren Fortbildungsinhalt wollen wir den Kollegen auch diagnostische Kriterien zur Beurteilung der Heilungsaussichten einer Wunde vermitteln. Diese Inhalte wurden in dieser Form nicht in der klassischen chirurgischen oder internistischen Ausbildung gelehrt. Gerade auch, weil es in diesen Bereichen viele neue Entwicklungen gibt, stehen diese Inhalte auf unserem Plan.
Ich sehe die Gefahr, dass die Therapie des diabetischen Fußsyndroms immer mehr in den Bereich der Gefäßchirurgen und Chirurgen übergeht, gerade was das Wundmanagement betrifft. Hier sollten die Kernkompetenzen der Schwerpunktpraxen bleiben, denn es besteht die Gefahr, das der diabetologische Schwerpunkt immer mehr in seine Einzelteile zergliedert wird. Es gibt zum Beispiel das Stichwort „Kardiodiabetes“.
Das bedeutet, die Kardiologen sehen Diabetes als eine kardiovaskuläre Erkrankung an, und beginnen sich um dieses Thema zu bemühen. Wenn wir Diabetologen uns nicht der Entwicklung anpassen und sehen, dass Diabetes mehr ist als Zuckertherapie, Schulung und Einstellung, und wenn wir nicht die Kompetenzen im Management der Diabetes-assozierten Probleme wie koronare Herzerkrankung, Fettstoffwechselstörung und diabetischer Fuß übernehmen, wird unser Schwerpunkt zunehmend aufgelöst.

Diabetes>News Zeitung: Gibt es beim diabetischen Fuß konkrete Leitlinien?

Daikeler: Die Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundmanagement erarbeitet derzeit Leitlinien zum Wundmanagement. Und es gibt Evidenz-basierte Leitlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft zur Diagnostik und Therapie des diabetischen Fußsyndroms. Die Europäische Gesellschaft für Wundmanagement und der World Union of Wound Healing Societies (www.wuwhs.org) haben ebenfalls Leitlinien zum Management chronischer Wunden herausgegeben, die brauchbar sind.

Diabetes>News Zeitung: Die Vakuumtherapie gilt als ein boomendes Verfahren. Ist das nun die Therapie der Wahl?

Daikeler: Man kann beim diabetischen Fuß von keiner Therapie der Wahl reden, denn es gibt viele verschiedene Wunden. Wenn es ums Wundmanagement geht, muss zunächst geklärt werden, ob eine Knocheninfektion besteht, ob eine tiefe Weichteilinfektion vorliegt oder ob es zum Beispiel um eine avitale Wunde geht, die einfach nur schlecht heilt, bei der jedoch keine Infektion besteht.
Die Vakuumtherapie ist sicherlich eine wesentliche Bereicherung im Wundmanagement, gerade bei schlecht heilenden, avitalen Wunden. Sie hat den Vorteil, dass die Wunde konstant unter Sog gesetzt wird, über einen offenporigen Polyurethanschaum, und die Wunde über eine Folie nach außen komplett abgedeckt ist, das hat den Vorteil, das einerseits Wundsekret konstant aus der Wunde entfernt wird, und somit die Wundenzyme, die im Wundbereich die Wundheilung hemmen, permanent abgezogen werden. Durch die Abdeckung haben wir eine relative Keimsicherheit, da von außen keine neuen Keime hinzukommen können. Das Infektionsrisiko ist also geringer. Durch den mechanischen Reiz wird die Wundgranulation gefördert.
Zusätzlich wird durch den Sog im Wundgebiet die Durchblutung verbessert – ein weiterer Beitrag zur Wundheilung. Bei bestimmten Wunden, bei denen tiefer gehende Weichteilschichten betroffen sind und große Defekte vorliegen, ist diese Therapie eine gute Möglichkeit, die Wundheilung zu beschleunigen, bevor überhaupt eine schwere Wundinfektion auftritt. Also nach Resektion von Endgliedern und Fußresektionen. Auf der anderen Seite kann eine Vakuumtherapie bei oberflächlichen, avitalen Ulzera den Wundheilungsprozess überhaupt erst in Gang bringen.

Diabetes>News Zeitung: Ist die Fortbildung als Veranstaltungsreihe angedacht?

Daikeler: Ja, im ersten Zyklus bearbeiten wir das Thema gefäßchirurgisches Management. Weitere Zyklen sind geplant mit den Themen Infektmanagement und neue Wundtechnologien wie Vakuumtherapie und biochirurgisches Debridement mit Maden.

Diabetes>News Zeitung: Findet das Programm immer im Sinsheimer Raum statt? Für wie viele Teilnehmer ist es angedacht?

Daikeler: Für maximal 100 Teilnehmer. Das erste Seminar war schon zu 200 Prozent überbucht, bevor überhaupt klar war, unter welchen Eckpunkten es stattfindet. Es ist geplant, die Reihe bundesweit stattfinden zu lassen. Die Termine werden auf der Homepage des BVND und in DiabetesANews bekannt gegeben.

Diabetes>News Zeitung: Herzlichen Dank für das Gespräch!

Das Interview führte Dr. Karin Kreuel.

Informationen über die angesprochenen Fachgesellschaften finden Sie im Internet unter
Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung: www.dgfw.de
World Union of Wound Healing Societies: www.wuwhs.org
European Wound Management Association: www.ewma.org  ,