Mehr Erfolg durch vielschichtige Diabetestherapie

Je breiter der Therapieansatz, desto mehr sinken die Folgerisiken des Diabetes. Ärzte sprechen von „multifaktorieller“ Therapie

Viele Menschen mit Diabetes Typ 2 haben auch zu hohen Blutdruck und ungünstige Blutfettwerte. Darüber hinaus sind ihre Blutplättchen überaktiv, was die Blutgerinnung stört. Diese Konstellation steigert ihr Risiko für Organschäden und Herz-Kreislauferkrankungen beträchtlich. Eine Therapie, die diese weiteren Risikofaktoren neben dem Blutzucker berücksichtigt, senkt das Risiko von Folgeerkrankungen deutlich. Außerdem erhöht sich die Lebenserwartung dieser Patienten, bestätigen aktuelle Studien.

Folgerisiken des Diabetes glatt halbiert

„Eine an Zielwerten orientierte, multifaktorielle Therapie des Typ 2 Diabetes berücksichtigt alle vorhandenen Risikofaktoren. Dadurch können wir langfristig diabetische Folgeerkrankungen reduzieren und sowohl individuelles Leid als auch Kosten vermindern“, sagte Professor Dr. med. Stephan Matthaei vom Diabetes-Zentrum Quakenbrück bei der letzten wissenschaftlichen Tagung der Deutschen Diuabetes-Gesellschaft. „Die zielwertorientierte Therapie kann und sollte von allen behandelnden Ärzten umgesetzt werden“, betonte der Diabetologe.

Dass sich solche intensiven Bemühungen lohnen, zeigte eine Langzeitstudie aus Dänemark. In der STENO-Studie wurden 160 Diabetiker zunächst acht Jahre lang entweder „normal“ oder „intensiv“ behandelt. In der Intensivgruppe machten die Ärzte strenge Zielvorgaben zu Blutzucker, insbesondere auch zu Blutdruck- und Blutfettwerten sowie zur Ernährung und körperlichen Aktivität. Nach acht Jahren hatten die intensiv betreuten Patienten ihr Risiko für Herz-Kreislauf-Krankheiten und für Folgeschäden an Auge, Niere und Nerven glatt halbiert (vgl. Kasten).

Sterberisiko um 20 Prozent gesenkt …

Kürzlich wurde die Studie erneut ausgewertet. „Die aktuelle Analyse der Daten nach 13,3 Jahren Studiendauer belegt, dass die Sterblichkeit in der intensiviert behandelten Gruppe um absolut 20 Prozent abnahm“, erläutert Professor Matthaei. „Eine multifaktorielle Therapie ist der herkömmlichen weit überlegen“, folgert Professor Matthaei. Ärzte könnten mit dieser umfassenden Behandlung die Lebensqualität ihrer Patienten deutlich verbessern.

… und Kostenlawine gebremst

Aber auch die gesellschaftlichen Kosten des Diabetes würden langfristig durch Vermeidung der teuren Folgeerkrankungen sinken. Zurzeit betragen die Gesamtkosten des Typ 2 Diabetes in Deutschland etwa 25 Milliarden Euro pro Jahr. „Die Kosten für das Gesundheitssystem werden noch weiter ansteigen, wenn wir unsere Patienten mit Typ 2 Diabetes nicht zielwertorientiert und multifaktoriell behandeln“, meinte Matthaei. Denn nach Einschätzungen der WHO nimmt die Zahl der Typ 2 Diabetes-Patienten in den nächsten Jahren weiter zu, von aktuell 240 Millionen auf 380 Millionen Patienten im Jahr 2025.

Insgesamt 160 Patienten mit Diabetes Typ 2 wurden in zwei Gruppen entweder konventionell vom Hausarzt oder intensiv multifaktoriell durch ein multidisziplinäres Team in einem Zentrum behandelt. In der vom Steno Diabetes Zentrum in Kopenhagen durchgeführten Studie wurden 80 Patienten, durchschnittlich 55 Jahre alt, während acht Jahren entweder leitliniengemäß mit Fokus auf den Blutzucker behandelt, oder sie erhielten eine Intensivtherapie, die außerdem auf die Behandlung von Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen, Mikroalbuminurie (Nierenfunktionsstörung) und die Vorbeugung von Infarktereignissen zielte. Dazu wurden neben Antidiabetika ACE-Hemmer, Statine, Aspirin und verschiedene Vitamine verordnet. Die Abnahme von glykoysliertem Hämoglobin (HbA1c), systolischem und diastolischem Blutdruck, Colesterol- und Triglyzeridspiegeln und Eiweißausscheidung der Niere – also aller sekundären Endpunkte -, war in der Intensivtherapie signifikant größer als bei konventioneller Behandlung. Die intensiv Behandelten hatten ein niedrigeres Risiko für kardiovaskuläre/Herz-Kreislauf-Erkrankung (HR = 0,47), Nephropathie (0,39), Retinopathie (0,42) und Neuropathie (0,37). Das Anstreben niedrigerer HbA1c-Werte und die Behandlung weitererer Risikokrankheiten senkte Herzinfarkte und Schlaganfälle über einen Zeitraum von acht Jahren um 44 Prozent im Vergleich zu 24% in der normal behandelten Gruppe.

Gaede P. et al., N Engl J Med 2003;348:383-393

Diabetes mellitus – eine Massenerkrankung

Alle 2 Sekunden entwickelt ein Mensch Diabetes. Alle 10 Sekunden stirbt ein Mensch an den Folgen von Diabetes. Alle 30 Sekunden wird eine Amputation an den unteren Gliedmaßen als Folge von Diabetes vorgenommen. Diabetes mellitus ist zu einer weltweit verbreiteten Massenerkrankung geworden. Laut der „International Diabetes Federation“ sind aktuell 246 Millionen Menschen von Diabetes betroffen. Schätzungen gehen davon aus, dass die Anzahl der Diabetes-Kranken bis zum Jahr 2025 auf 380 Millionen steigen wird.

2007 zählte Deutschland als einziges EU-Land zur Gruppe der 5 Länder mit den meisten Diabetikern. Angeführt wird diese Liste von Indien mit 40,9 Millionen Diabetikern, gefolgt von China mit 39,8 Millionen, die Vereinigten Staaten mit 19,2 Millionen, Russland mit 9,6 Millionen und Deutschland mit 7,4 Millionen Diabetikern. Bezogen auf den Anteil der Diabetiker an der Bevölkerung nimmt Deutschland mit 9% (7,4 Millionen Diabetiker bei 82 Millionen Deutschen) die unrühmliche Spitzenposition aus der Gruppe dieser 5 Länder ein. Platz 2 in diesem Negativranking wird von Russland mit 6,8% eingenommen, dicht gefolgt von den USA mit 6,1%. Platz 4 belegt Indien mit 3,4% und Platz 5 belegt China mit 2,9%. Die Anzahl der Diabetiker wächst jährlich um 7 Millionen weiter – so die Aussage des „International Diabetes Federation“.

Typen und Ursachen von Diabetes mellitus

Man unterscheidet Diabetes Typ1, Diabetes Typ 2, Schwangerschaftsdiabetes sowie andere spezifische Diabetes Typen. Während es sich beim Typ1 um eine Autoimmunerkrankung handelt, findet man die Ursachen für den Typ 2 vor allem in der Fettleibigkeit von Menschen sowie in deren mangelnde Bewegung. Und: Mehr als 90% der Diabetiker sind Typ-2 Diabetiker.

Und die Folgen von Diabetes?

Der Tod von jährlich 3,8 Millionen Menschen wird den Folgen von Diabetes zugeordnet. Damit ist Diabetes die vierthäufigste Todesursache. Fast alle Typ-2-Diabetiker haben auch Bluthochdruck, welcher weitere Spätfolgen vor allem an den Augen, den Nieren und den großen Blutgefäßen nach sich ziehen kann. Beispielsweise Diabetische Retinopathie, eine Erkrankung der Netzhaut des Auges. Geschädigt werden kleine Blutgefäße, was zu einer Minderung der Sehschärfe sowie einer Einschränkung des Gesichtsfeldes führt und bis zur Erblindung führen kann. In Europa und Nordamerika ist die diabetische Retinopathie die häufigste Erblindungsursache bei Menschen zwischen 20 und 65 Jahren.

Weitere Folgeerkrankungen sind bspw. Neuropathie (Erkrankungen des peripheren Nervensystems), Herzinfarkt, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Apoplex (plötzliche Durchblutungsstörungen), Niereninsuffizienz oder auch Amputationen. 70 Prozent der Amputationen in Deutschland betreffen Diabetiker. In Zahlen heißt das 40.000 Amputationen an Diabetikern in Deutschland jährlich.

Und die Behandlungsmöglichkeiten?

Bei Typ-2 Diabetikern wird vor allem eine Gewichtsabnahme sowie vermehrte Bewegung als Therapie angeraten. Doch wenn nun bereits die Amputation oder Erblindung droht? Einige Unternehmen haben sich auf die Behandlung solcher Patientengruppen spezialisiert:

Tissue Therapies

Das an der ASX in Sydney gelistete Unternehmen Tissue Therapies hat sich auf Wundbehandlungen spezialisiert. Auf Wunden, die schlecht oder gar nicht heilen. Wie bei vielen Diabetikern. Die zugrundeliegende VitroGro®-Technologie befindet sich derzeit in klinischen Tests, u.a. in Toronto, Kanada.

Aktuell findet eine Studie in Toronto zur Behandlung von Diabetes- und Venen-Geschwüren statt. Zwischenergebnisse des 1. in dieser kanadischen Studie (10 Patienten) behandelten Patienten zeigten eine 29%ige Reduktion des Diabetes-Geschwürs innerhalb von 6 Wochen, nachdem konventionelle Behandlungsmethoden über einen Behandlungszeitraum von über 2 Jahre nicht anschlugen. Das Unternehmen Thissue Therapies wertet dieses Resultat als sehr bemerkenswert, denn bei diesem Patienten (Raucher, Langzeitdiabetiker, Bluthochdruck, zahlreiche Diabetes-Geschwüre) war bereits eine Amputation aufgrund eines Diabetes-Geschwürs vorgenommen worden und es war vor dem Behandlungsbeginn erwogen worden, den Fuß aufgrund der anhaltenden Schmerzen, sozialen Isolation sowie der reduzierten Mobilität zu amputieren. Bei einem weiteren 60-jährigen Diabetiker (auch Dialyse-Patient), welchem bereits untere Gliedmaßen als Folge von Diabetes amputiert worden waren, reduzierte sich das Fußgeschwür um 32% innerhalb von 6 Wochen.

pSivida Ltd.

pSivida Ltd, ein gelistetes australisch-amerikanisches Unternehmen, ist spezialisiert auf „Trägersysteme“ für Medikamente, welche nur langsam und über einen längeren/langen Zeitraum an den Körper abgegeben werden sollen. Das Produkt IluvienTM wurde zur Behandlung von diabetischem Makulaödem entwickelt. Ein diabetisches Makulaödem ist bei Menschen, die an Diabetes mellitus leiden, die häufigste Ursache für eine Verschlechterung der Sehschärfe. Iluvien wird in den hinteren Teil des Auges mit einer Nadel injiziert und kann dann über einen Zeitraum von bis zu 3 Jahren entsprechende Medikamente im Auge freisetzen.

„Zucker im Blut – Recht im Leben“

Im Alltag wird es für Diabetiker immer schwieriger, die zunehmenden juristischen Komplikationen zu durchschauen und die eigenen Patientenrechte durchzusetzen. Der Deutsche Diabetiker Bund hat sich zur Aufgabe gestellt, dieser Problemlage etwas entgegenzusetzen.

Ein Netzwerk aus kompetenten Juristen soll die rechtliche Betreuung der im DDB organisierten Diabetiker übernehmen. Diesem Netzwerk gehören folgende Rechtsanwälte an: (Im Foto von links nach rechts) Hartmut Steinbeck (Bremen; Schwerpunkte: Zivilrecht, Versicherungsrecht; außerdem Vorsitzender des Landesverbandes Bremen), Dieter Möhler (Meiningen; Bundesvorsitzender), Andreas Schröder (Meiningen; Schwerpunkt Sozialrecht), Markus Horstmann (Hannover; Schwerpunkte Medizinrecht, Sozialrecht) und Dr. Stephan Schmanns (Hamburg; Schwerpunkt u. a. Medizinrecht).

Foto: Börner PR

Auf dem Bild fehlen: Steffen Graf (Villingen-Schwenningen; Schwerpunkte Verkehrs-, Straf-, Verwaltungs- und Zivilrecht im Zusammenhang mit Diabetes; Vorstandsmitglied im Landesverband Baden-Württemberg). Weitere Anwälte u. a. eine Anwältin mit Migrationshintergrund prüfen zurzeit. die Bereitschaft zur Mitarbeit.

Diese genannten Rechtsanwälte übernehmen eine anfängliche juristische Beratung der Patienten – kostenfrei für Mitglieder im Deutschen Diabetiker Bund. Sie geben Hilfe und Unterstützung beispielsweise beim Ausfüllen von diversen Anträgen, Erstellen bei Bedarf Gutachten oder helfen bei den Schulungen und Fortbildungen der Diabetiker-Lotsen. Auch möchte man sich innerhalb des Netzwerkes spezialisieren, um so die fachliche juristische aber auch medizinisch wissenschaftliche Kompetenz zu erhöhen. Es sei künftig durchaus denkbar, den Mitarbeitern der lokalen Arbeitsagenturen entsprechende Fortbildungsseminare anzubieten, welche sich mit den sozial-medizinischen Möglichkeiten in der Bundesrepublik beschäftigen.

Das Rechtsberatungsnetz „Zucker im Blut – Recht im Leben“ ist ab sofort direkt über den Bundesverband in Kassel aber auch über die jeweiligen Landesverbände erreichbar.

Hirnschäden eher durch Überzucker

Die Diabetic Hypoglycaemia-Ausgabe vom 26. Februar 2009 erörtert die Auswirkungen eines schlecht eingestellten Stoffwechsels auf das zentrale Nervensystem

Diabetic Hypoglycaemia, die von ESP Bioscience herausgegebene einflussreiche Diabetes-Online-Zeitschrift, brachte im Februar einen Leitartikel und einen Sonderbeitrag von Professor Christopher Ryan über potenziell schädliche Auswirkungen eines schlecht einstellten Stoffwechsels auf das zentrale Nervensystem (ZNS).

Professor Ryans Leitartikel stellt die interessante Tatsache in den Mittelpunkt, dass bisher die Hypoglykämie (Unterzuckerung) als Hauptursache von Gehirnschäden bei Kindern und Erwachsenen mit Diabetes angesehen wurde, es jetzt aber wahrscheinlicher erscheint, dass die meisten Unterzuckerungsepisoden nicht oder nur wenig auf das ZNS wirken. Er betont, dass Diabetiker ganz unabhängig von vorangegangenen schweren Unterzuckerungen kognitive Störungen offenbaren können. Das bedeutet, dass Unterzuckerungsereignisse sich nicht signifikant mit etwaigen negativen Wirkungen auf das Gehirn in Verbindung setzen lassen. Eher lässt sich ein Bezug zwischen regelmäßiger Überzuckerung und einer Schädigung des Gehirns herstellen. Professor Ryan legt dar, dass eine lange Vorgeschichte mit einem schlecht eingestellten Stoffwechsel das Risiko einer Schädigung des Gehirns deutlich vergrößert und dass daher Hyperglykämie für den Patienten möglicherweise sehr viel schädlicher ist als eine „Hypo“. Sein ergänzender Sonderbeitrag betrachtet die Risiken der Schädigung des ZNS im Zusammenhang mit einer wiederholten Hypoglykämie und kommt zu dem Schluss, dass „wiederholte Episoden mittelschwerer bis schwerer Unterzuckerung offensichtlich bei erwachsenen Diabetikern keine langfristig negativen Auswirkungen auf das ZNS haben“.

Entscheidende Faktoren in der Diabetestherapie

Die richtige Einstellung des Zuckerstoffwechsels und die Verringerung der Hyperglykämie (Überzucker) sind entscheidende Faktoren bei der Behandlung des Diabetes. Dies wurde erneut in einer kürzlich gemeinsam herausgegebenen Verlautbarung der American Diabetes Association (ADA), der American Heart Association (AHA) und des American College of Cardiology (ACC) betont. In dieser Verlautbarung wurde auch die Notwendigkeit herausgestellt, dass der Kliniker eine konsequente Strategie der intensiven glykämischen Kontrolle verfolgt, um auch das Risiko eines vaskulären Ereignisses zu verringern (Circulation, Januar 2009).

Die wichtige Botschaft der Artikel von Professor Ryans lautet: Ein schlecht eingestellter Zuckerstoffwechsel kann auch schädliche Auswirkungen auf das Zentrale Nervensystem haben. Dies wurde kürzlich auch in der MIND-Unterstudie der ACCORD-Studie (Diabetes Care, Februar 2009) bestätigt.

Diabetic Hypoglycaemia

Die Zeitschrift Diabetic Hypoglycaemia wird unter dem Vorsitz von Professor Brian Frier (Edinburgh, Großbritannien) von einem Redaktionsteam erstellt und geleitet, das sich aus den Hypoglykämie-Fachleuten Simon Heller (Sheffield, Grossbritannien), Christopher Ryan (Pittsburgh, USA) und Rory McCrimmon (Yale, USA) zusammensetzt. Die Zeitschrift erscheint 3 Mal im Jahr und bietet dem Leser ein interaktives Forum, in dem praktische Erkenntnisse und Meinungen zu dem sich schnell entwickelnden Gebiet der Hypoglykämie ausgetauscht werden können.

Falls Sie die Website von Diabetic Hypoglycaemia und deren wichtigsten Features erkunden möchten, empfehlen wir Ihnen, sich unter folgendem Verweis einen Überblick zu verschaffen:

• Animation: www.hypodiab.com/Teaser/hypodiab.html
• Link zur Seite: www.hypodiab.com

Neue Patientenleitlinie zu Netzhautkomplikationen bei Typ-2-Diabetes

Das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin www.azq.de hat am 20. Januar 2009 die Konsultationsfassung der Patientenleitlinie zur Nationalen Versorgungsleitlinie „Typ-2-Diabetes: Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen“ online gestellt. Die Leitlinie steht seitdem bis zum 20. Februar 2009 zur öffentlichen Kommentierung bereit.

Grundlage der Broschüre sind die wissenschaftlich begründeten Empfehlungen aus der ärztlichen Leitlinie und die Erfahrung der beteiligten Patientenvertreter im Umgang mit der Erkrankung. So enthält die Patientenleitlinie nicht nur eine laienverständliche Übersetzung der Empfehlungen aus der Leitlinie. Viele praktische Hinweise sollen das Arzt-Patienten-Gespräch unterstützen und Betroffenen dabei helfen, mit ihrer Erkrankung umzugehen und einer Verschlechterung nach Möglichkeit vorzubeugen. Die Autoren der Patientenleitlinie sind Vertreter des Deutschen Diabetiker Bundes e. V., der Bundesarbeitsgemeinschaft SELBSTHILFE von Menschen mit Behinderung und chronischer Erkrankung und ihren Angehörigen e. V. (BAG SELBSTHILFE) und der Deutschen Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen e. V.. Die Redaktion und Koordination lag in den Händen des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin.

Die Patientenleitlinie zur NVL „Typ-2-Diabetes – Prävention und Behandlungsstrategien für Netzhautkomplikationen“ ist unter der Adresse: www.versorgungsleitlinien.de frei zugänglich. Wir laden alle am Thema interessierten Personen aus Fachkreisen und der Selbsthilfe sowie interessierte Laien dazu ein, das Angebot der Kommentierung während der öffentlichen Konsultationsphase wahrzunehmen.

Von Interesse sind dabei Fragen wie

• Sind in der Patientenleitlinie alle für Patienten wichtigen Aspekte berücksichtigt?
• Ist die Patientenleitlinie verständlich?
• Gibt es Änderungs- oder Ergänzungsvorschläge?

Für Meinungen und Anregungen kann ein elektronisches Rückmeldeformular verwendet werden: www.versorgungsleitlinien.de. Es ist aber auch möglich, alle Kommentare und Anregungen unter dem Betreff „PL Netzhautkomplikationen“ per E-Mail an die Adresse nvl@azq.de zu senden.

Patienten-Leitlinien sind Teil des Programms für Nationale Versorgungsleitlinien www.versorgungsleitlinien.de. Dieses Programm steht unter der Trägerschaft von Bundesärztekammer, Kassenärztlicher Bundesvereinigung und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. Zu ausgewählten Krankheitsbildern arbeiten Experten verschiedener Organisationen zusammen, um im Rahmen der strukturierten Versorgung chronisch kranker Menschen die angemessene und evidenzbasierte ärztliche Versorgung darzustellen.

Therapiebarrieren bei Diabetes

Viele Diabetiker stehen der angeratenen Insulintherapie gespalten gegenüber. Sie ahnen den Nutzen, haben aber Angst davor.

Wie schwer vielen Patienten der Einstieg in eine Insulintherapie fällt, davon haben manche Ärzte gar keine Vorstellung, sagt Diplom-Psychologin Susan Woods. Sie selbst äußert dafür volles Verständnis: „Viele Patienten scheuen einen Eingriff in ihr Lebenskonzept, was psychologisch vollkommen verständlich und legitim ist. Sie möchten ihr Leben im Grunde so weiter führen wie bisher, ohne einschneidende Umstellungen, Diäten, Vorschriften, Einschränkungen. Sie fürchten, durch eine komplizierte Therapie fremdbestimmt zu werden.“

Die Hürden vor der Insulintherapie

Wovor der insulinpflichtig gewordene Diabetiker zurückscheut, weiß man aus Studien recht genau.

• Die Angst vor der Injektion spielt meist keine so dominante Rolle, wie oft behauptet.
• Viele Patienten fürchten, dass sie der Umgang mit Spritzen und Insulineinheiten überfordert.
• Ähnlich viele fühlen sich stigmatisiert, wenn sie sich durch Spritzen oder Blutzuckermessen in der Öffentlichkeit als zuckerkrank „outen“ müssen.
• Noch mehr Patienten haben Angst vor Unterzuckerungen (Hypoglykämien).
• Innerlich steht die Spritze symbolisch für eine unheilbar gewordene Krankheit.
• Viele Patienten verbergen ihr Gefühl von Scham, bei der Tablettentherapie, beim Abnehmen und all den anderen Ratschlägen „versagt“ zu haben. Die Scham führt zur Verweigerung.
• Viele Patienten wissen nicht genug über Diabetes: In einer Studie glaubten 36% der neu diagnostizierten und 24% der länger erkrankten Patienten, die Krankheit gehe einfach vorüber. 22% nahmen an, Diabetes habe keinen wesentlichen Einfluss auf die Gesundheit. Und neuen von zehn waren sich nicht darüber bewusst, dass Diabetes die Lebenserwartung verkürzt. Warum also eine mühselige Therapie auf sich nehmen?

Unterm Strich resultiert aus diesen Faktoren eine „psychologische Insulinresistenz“. Man verweigert sich der Insulintherapie.

Viele „Insulinskeptiker“ glauben eigentlich an den Nutzen der Insulintherapie

Meist steht hinter der „psychologischen Insulinresistenz“ gar keine pure Verweigerung, sondern eine ambivalente Haltung, die es zu erkennen und zu akzeptieren gilt. Die selben Patienten, die der Insulintherapie aus psychologischen Gründen skeptisch gegenüber stehen, ahnen, dass ihnen die Spritze helfen würde. Sie haben sich informiert, haben die Botschaft ihres Arztes im Grunde verstanden, erwarten eigentlich ein positives Ergebnis. Weil aber die Angst vor der Veränderung so stark ist, verstärken sich die eigenen Schuld- und Schamgefühle. Dieser Mechanismus gilt zumindest für einen Teil der Patienten.

Petrak et al, Psychosoziale Charakteristika von oral behandelten Patienten
mit wenig kontrolliertem Diabetes II, ADA 2006

Manche Ärzte bedrängen die Patienten

Unterm Strich haben die Patienten ein negatives Bild von den Veränderungen, die eine Therapieumstellung mit sich bringt. Ganz anders ihr therapeutisches Gegenüber. Der Arzt sieht medizinische Gründe: bessere Blutzuckerkontrolle, Vermeiden von Folgeschäden etc. Er will dem Patienten helfen, ihn motivieren, gewinnen, überzeugen, verändern. Er drückt ihm sein positives Bild der Therapie regelrecht auf. „Das macht die Kommunikation schwierig, weil sie auf verschiedenen Ebenen läuft“, so Woods. „Der Einstieg in die Insulintherapie ist bei psychologischen Widerständen eben ein psychologischer Vorgang, der vom Arzt Fingerspitzgefühl erfordert.“ Der Arzt muss das negative Bild und die Angst des Patienten vor der Veränderung aufgreifen, um sie zu überwinden.

Empfehlungen richtig dosieren, nicht eintrichtern

Natürlich muss Beratung über medizinische Grundlagen sein (s.o.). Aber sie darf beim ambivalenten Insulinskeptiker nicht im Vordergrund stehen, ist Woods überzeugt. „Am ehesten wird diejenige Therapie umgesetzt, die einem Menschen ermöglicht, seinen Lebensplan weitgehend beizubehalten.“ Das bedeutet eine Art Gratwanderung, vor allem, was die Basistherapie angeht. Sie verlangt vom Patienten – völlig zurecht und medizinisch gut begründet -, sich ausreichend zu bewegen, sich gesund zu ernähren und weitgehend Normalgewicht anzustreben. Die Insulintherapie ist im Vergleich kein so großer Einschnitt, wie viele Patienten glauben.

• Die vermeintlich „schmerzliche Injektion“ ist nach den ersten Erfahrungen kein Problem.
• Der Umgang mit Insulin und Pens und Einheiten lässt sich in Schulungen erlernen.
• Eine Insulintherapie ist eine „naturnähere“ Behandlung als z.B. Sulfonylharnstoff-Tabletten.
• Unterzuckerungen sind zwar eine reale Gefahr der Insulintherapie (aber auch von Sulfonylharnstoff-Tabletten), aber ein lösbares Problem: Die Nutzen-Risiko-Abwägung fällt ab einem bestimmten Zeitpunkt zugunsten der Insulintherapie aus.
• Als Diabetiker ist man nicht stigmatisiert, sondern in guter Gesellschaft: „Millionen Leidensgenossen können nicht irren!“

Insulin bitt‘ schön erst, wenn der Notarzt da war

Diabetologen kritisieren Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses

Der Berufsverband der diabetologischen Schwerpunktpraxen in Nordrhein (BdSN) kritisiert einen Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), nach dem langwirksame Analoginsuline Typ-2-Diabetikern in Deutschland nicht länger verordnet werden sollen. Der G-BA, der festlegt, welche Leistungen von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden, hatte erklärt, dass nur eines der beiden langwirksamen Analoginsuline, die seit 2000 auf dem Markt sind, einen erhöhten Nutzen habe – und das auch nur dann, wenn bereits schwere Unterzuckerungen vorgelegen hätten, bei denen Fremdhilfe wie ein Notarzteinsatz erforderlich gewesen sei.

„Wenn also beispielsweise wir als niedergelassene Diabetologen in Zukunft diese Insuline verordnen wollen, müssen wir erst warten, bis der Notarzt eine gefährliche Unterzuckerung versorgt hat“, bemängelt Dr. Matthias Riedel vom BdSN. Der eigentliche Grund für die Entscheidung des G-BA sei in erster Linie, dass die Krankenkassen ihre selbstgeschaffenen Kosten – es gibt immer noch keinen Festbetrag für Insulin – nicht mehr in den Griff bekämen.

Langwirksame Analoginsuline werden über eine längere Zeit hinweg vom Körper aufgenommen als Normalinsuline, die maximal sechs Stunden wirken. Vorteil dieser Präparate ist, dass sie den Grundbedarf an Insulin decken, besonders nachts. Dem aktuellen G-BA-Beschluss zufolge bieten die 30 Prozent teureren Insuline keine Vorteile für die Patienten, solange sie teurer seien als gewöhnliche Präparate. Diese Begründung sei, wie schon bei den kurzwirksamen Insulinanaloga, wissenschaftlich sehr umstritten und verlöre sicher sofort wieder an Relevanz, sobald Preisnachlässe für die Insuline mit den Krankenkassen vereinbart seien, kritisiert Dr. Riedel.

Im Jahr 2006 hatte der G-BA kurzwirksame Insulinanaloga vorübergehend für nicht verordnungsfähig erklärt – bis spezielle Rabattverträge zwischen Krankenkassen und Herstellern geschlossen worden waren. Dr. Riedel sieht deutliche Parallelen zum aktuellen Fall und beanstandet das Vorgehen der Entscheidungsträger: „Für die Patienten und die betreuenden Ärzte ist es eine Zumutung, unsichere Prozeduren wie Medikamenten-Umstellungen akzeptieren zu müssen bis sich Krankenkassen und Hersteller geeinigt haben.“

Der BdSN ruft daher Krankenkassen, Pharmahersteller und auch die Politik dazu auf, schnell eine Einigung zu erarbeiten, damit die Versorgung der Diabetespatienten nicht unnötig belastet wird.

Information: Der Gemeinsame Bundesausschuss

Der G-BA ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland. Der Ausschuss entscheidet unter anderem über den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung für über 70 Millionen Versicherte und legt somit fest, welche Leistungen für Kassenpatienten erstattet werden.

Kritik an Frontal 21

Wegener: Frontal21-Beitrag ignoriert vorgelegte Fakten zu Arzneimittelpreisen

Der Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie (BPI) übt scharfe Kritik an dem Beitrag des ZDF-Magazin „Frontal 21“ zu den Medikamentenpreisen. „Warum verschweigt der Beitrag, dass die Pharmaindustrie zu weniger als 10% zu den Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung beiträgt, die Preise seit Jahren rückläufig sind und sich die Preise in Europa schon durch unterschiedliche Mehrwertsteuersätze um bis zu 19% unterscheiden? Wie kann man suggerieren, dass mit 0,62 Prozent der GKV-Ausgaben das Gesundheitssystem saniert werden könnte?“ fragt der Vorsitzende des Verbandes, Dr. Bernd Wegener.

Die Preise für Medikamente sind seit Jahren rückläufig. Das belegt der Arzneimittelpreisindex des wissenschaftlichen Instituts der AOK. Der Preisrückgang belief sich in 2007/2008 auf 5,6% im patentfreien Bereich und 1,5% bezogen auf den Gesamtmarkt. Die Effekte der Rabattverträge sind hierbei noch nicht einmal berücksichtigt. Die Preise nicht patentgeschützter Arzneimittel liegen laut einer Studie vom Juli 2008 inzwischen 24% unter dem Niveau in Frankreich und 16% unter dem Niveau in Großbritannien.

„Wie kann man da die Pharmaindustrie zum Preistreiber der Nation erklären?“, fragt Wegener. Die niedrigsten Mehrwertsteuersätze auf Arzneimittel liegen in Europa bei null Prozent – in Deutschland bei 19 Prozent. Schon deswegen müssen sich die Arzneimittelpreise erheblich unterscheiden.

Unternehmen müssen bei der Preisfestsetzung die Kaufkraft in den entsprechenden Ländern berücksichtigen. Daher kann es, wie bei allen anderen Produkten auch, keine einheitliche Preisfestsetzung in Europa geben.

In dem kritikwürdigen Beitrag von Frontal 21 wird ein Einsparpotential von einer Milliarde Euro genannt, wenn die 30 umsatzstärksten Medikamente an die jeweils niedrigsten Preise in Europa angeglichen würden. Ferner wird suggeriert, dass mit einer Angleichung der Medikamentenpreise in Europa Leistungseinschränkungen vermieden werden könnten. Diese eine angeblich einzusparende Milliarde Euro entspricht aber lediglich 0,62% der Ausgaben der GKV.

„Wie damit das Gesundheitssystem saniert werden soll, bleibt schleierhaft“, sagt Wegener. Die Fakten hatte die Redaktion auf dem Tisch, ignorierte sie aber. „Die Fakten passen wohl nicht ins Bild, stattdessen wird die Pharmaindustrie zu »einem Totengräber unseres Systems« erklärt – das ist ungerechtfertigt, unsachlich und einseitig“, so Wegener.

Der Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e. V. (BPI) vertritt mit seiner fast 60-jährigen Erfahrung auf dem Gebiet der Arzneimittelforschung, -entwicklung, -zulassung, -herstellung und -vermarktung das breite Spektrum der pharmazeutischen Industrie auf nationaler und internationaler Ebene. Über 260 Unternehmen mit rund 72.000 Mitarbeitern haben sich im BPI zusammengeschlossen. Dazu gehören klassische Pharma-Unternehmen, Unternehmen aus dem Bereich der Biotechnologie, der pflanzlichen Arzneimittel, der Homöopathie/Anthroposophie und Pharma-Dienstleister.

Biolaxy erhält IND-Zulassung für oral zu verabreichendes Insulin

Die staatliche chinesische Nahrungsmittel- und Arzneimittelbehörde SFDA (State Food “ Drug Administration) hat den IND-Antrag (Investigational New Drug) des Unternehmens Shanghai Biolaxy für das orale Insulin-Projekt (Nodlin), eine innovative Insulin-Formulierung zur Diabetesbehandlung, genehmigt. Diese IND-Zulassung ermöglicht es Biolaxy, eine erste klinische Studie der Phase I in die Wege zu leiten.

Diabetes ist eine durch hohe Blutzuckerwerte und einen ungenügenden Zuckerstoffwechsel gekennzeichnete Störung. Die Komplikationen des Diabetes führen häufig zu schweren Erkrankungen der kleinen und großen Blutgefäße, zum Verlust des Sehvermögens, zu Nierenversagen und Amputationen. Insulin kann als wirksame Diabetesbehandlung das Fortschreiten der Krankheit aufhalten. Doch muss Insulin bisher über mehrere Injektionen täglich verabreicht werden, was seine Einsatz beträchtlich erschwert. Eine orale Wirkstoffverabreichung wäre auf jeden Fall vorzuziehen. Doch ist der Gastrointestinaltrakt ja gerade darauf eingerichtet, Nährstoffe wie Proteine zu verdauen und stellt daher aufgrund des Abbaus durch Enzyme und die ungenügende Absorption für oral eingenommenes Insulin eine große Hürde dar. Derzeit gibt es trotz intensiver Forschungsarbeiten auf diesem Gebiet kein zugelassenes, oral einzunehmendes Insulinprodukt.

Nodlin wurde mithilfe der NOD-Technologie, einem patentierten, mithilfe bioadhäsiver Nanopartikel funktionierendem Verabreichungsverfahren, entwickelt, um diese Hürden für das orale einzunehmende Insulin nehmen zu können.

„Die IND-Zulassung ist für Biolaxy ein bedeutender Meilenstein“, sagte William Lee, CEO des Unternehmens. „Wir haben aufgrund aufsichtsrechtlicher Unsicherheiten lange Verzögerungen beim Zulassungsverfahren in Kauf nehmen müssen, doch sind wir sehr erfreut, dass Biolaxy jetzt wieder mit vollem Tempo auf dem richtigen Weg ist, um den dringend benötigten Wirkstoff für die Patienten bereitstellen zu können.“

Diabetes und Insulinbehandlung

Diabetes hat inzwischen das Stadium einer Epidemie erreicht. Es wird geschätzt, dass es in China 30 Mio. bis 40 Mio. Diabetiker gibt und dass jährlich 1,2 Mio. neue Fälle hinzukommen. Insulin stellt mit einem weltweiten Marktwert von nahezu 10 Mrd. USD die Hauptbehandlung des Diabetes dar. Derzeit wird die Insulinbehandlung insbesondere in China viel zu wenig eingesetzt.

Biolaxy

Shanghai Biolaxy ist ein in der Entwicklungsphase befindliches Biotechnologieunternehmen und ein aufkommender Marktführer im Bereich innovativer Verabreichungsformen von Biopharmazeutika. Biolaxy wurde im Jahre 2005 gegründet und ist eine 100-prozentige Tochtergesellschaft von NOD Pharmaceuticals. Biolaxy setzt eine patentierte Technologie-Plattform, nämlich die orale Verabreichung mithilfe von Nanopartikeln, das sogenannte NOD-Verfahren ein, um orale Formulierungen von Biopharmazeutika, u. a. von Insulin, Exenatid, Interferon und humanem Wachstumshormon zu entwickeln.

Nodlin ist der erste Wirkstoffkandidat, der mithilfe der NOD-Technologie entwickelt wurde.

Weitergehende Informationen unter www.biolaxy.com

Warum nehmen Ex-Raucher zu?

Um dies zu klären, startete die Uni Dresden einen Rauchentwöhnungskurs der besonderen Art

Das Problem ist lange bekannt: Wer mit dem Rauchen aufhört, wird leicht im Anschluss mit einer Gewichtszunahme „bestraft“. Untersuchungen haben gezeigt, dass Ex-Raucher nach sechsmonatiger Abstinenz durchschnittlich fünf Kilo an Körpergewicht zugelegt haben. Nach fünf Jahren bringen etwa jede fünfte Ex-Raucherin und jeder zwölfte Ex-Raucher mindestens 20 Prozent mehr auf die Waage als vor dem Nikotinentzug. Viele ehemalige Raucher führen diese Effekte auf einen spürbar gesteigerten Appetit zurück.

Zwickmühle gerade für Diabetiker

Für Diabetiker ist das Dilemma besonders groß: Einerseits sollten sie dem blauen Dunst ade sagen, weil Rauchen die vom Blutzucker eh schon angegriffenen Gefäßwände schädigt, Insulinresistenz fördert und das Risiko für Infarkte steigert. Letztlich sterben die meisten Zuckerkranken an Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Andererseits sollen Diabetiker ihr Körpergewicht auf Normalmaß bringen und halten, weil Übergewicht dieselben Risiken verstärkt, Diabetes und Herz-Kreislauf-Gefahr fördert. Daher stellt eine Gewichtszunahme nach dem Rauchstopp eine zusätzliche Hürde für die Entwöhnungswilligen dar.

Obgleich das Dilemma lange bekannt ist, zeigen die verfügbaren Entwöhnungsprogramme für Raucher kaum Möglichkeiten auf, eine Gewichtszunahme zu verhindern.

Das Rauchfrei-Therapieprogramm

Dies wollen Forscher des Universitätsklinikums Dresden ändern. In einer Studie mit freiwilligen Teilnehmern wollen sie herausfinden, wie sich die Gefahr der Gewichtszunahme während und nach einer Raucherentwöhnung senken lässt. Dazu bieten sie in Zusammenarbeit mit der Raucherambulanz der Technischen Universität eine Entwöhnungsbehandlung an. Untersucht werden sollen 75 Raucher vor und nach dem Rauchstopp und drei bzw. sechs Monate danach. Der Kurs basiert auf dem Rauchfrei-Therapieprogramm, dessen gute Erfolgsquote wissenschaftlich belegt ist. In Gruppensitzungen, Telefongesprächen und mit Hilfe eines Pakets von Materialien werden die Teilnehmer fundiert über die Rauchentwöhnung und ihre Fallstricke aufgeklärt und auf ihrem Weg aus dem blauen Dunst unterstützt.

Entwöhnung im Dienst der Wissenschaft

Während der Studie werden bei den Probanden die Blutspiegel bestimmter Hormone gemessen, wie Insulin, Leptin und Ghrelin. Diese Hormone sind an der Appetitregulation beteiligt und ihre Ausschüttung wird durch Nikotinzufuhr bzw. Rauchstopp verändert. Das „Speicherhormon“ Insulin fördert den Aufbau von Fett. Das im Magen gebildete Hormon Ghrelin regt den Appetit an, während Leptin hier als Gegenspieler auftritt.

Veränderungen im Haushalt dieser appetitregulierenden Botenstoffe könnten die Gewichtszunahme nach dem Rauchstopp erklären, meinen die Forscher. Außerdem ist bekannt, in welchen Hirnregionen Informationen über Hunger und Sättigung verarbeitet werden (z.B. Hypothalamus, Lobus frontalis). Mit bildgebenden Verfahren wie der funktionellen Kernspintomographie wird daher auch untersucht, wie diese Hirnstrukturen bei Nikotinentzug reagieren und wie sie zusammenwirken.

Zertifizierter Kurs

Das Rauchfrei-Programm, in dessen Rahmen die Untersuchungen stattfinden, wurde von den Krankenkassen zertifiziert. Sie übernehmen bis zu 80 Prozent der Kosten. Die Studienteilnehmer erhalten außerdem eine Aufwandsentschädigung. Entwöhnungswillige Nikotinjünger aus dem Raum Dresden können sich gerne unter der Telefonnummer 0351 46342205 melden.