Fettstoffwechselstörung und Arteriosklerose

Patienten mit Diabetes mellitus haben ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen. Fettstoffwechselstörungen sind mit die Hauptverursacher für eine kardiovaskuläre Erkrankung. Die Kenntnis des kardiovaskulären Risikos ist daher wichtig für die Behandlung von Patienten mit Diabetes und Fettstoffwechselstörungen.

Ursache für Herzinfarkt und Schlaganfall

Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind eines der häufigsten Ursache für Krankheit und Tod. Unter Herz-Kreislauf-Erkrankungen versteht man Erkrankungen wie Herzinfarkt, Schlaganfall und die Erkrankung der Gefäße der Beine, die so genannte periphere arterielle Verschlusserkrankung(pAVK). Die Ursache der Erkrankungen sind Veränderungen an den Arterien, die so genannte Arteriosklerose. Die Arterien sind die Gefäße, die das Blut vom Herzen weg zu den Organen und Gliedmaßen führen. Sie versorgen die Muskulatur, das Herz und die anderen Organe mit Blut, das in der Lunge mit Sauerstoff angereichert wurde. Kommt es zu einem plötzlichen Verschluss der Gefäße des Herzens, sind Teile des Herzmuskels nicht mehr mit Blut versorgt und es entsteht ein Herzinfarkt. Das Herzmuskelgewebe stirbt aufgrund der mangelnden Sauerstoffversorgung ab. Wird ein Gefäß, welches das Gehirn mit sauerstoffreichem Blut versorgt, verschlossen, entsteht ein Schlaganfall d.h. ein Teil des Gehirns stirbt aufgrund der mangelnden Sauerstoffversorgung ab.

Ablagerungen in den Gefäßen

Die Arterien bestehen aus drei Schichten. Die innere Schicht (Intima) ist von Zellen (Endothelzellen) ausgekleidet. Die Endothelzellen schließen das Blut ein. Diese Zellen haben vielfältige Aufgaben zur Aufrechterhaltung des Blutflusses. Die Arteriosklerose beginnt an diesen Zellen, die zu Beginn des arteriosklerotischen Prozesses einen Teil ihrer Aufgaben nicht mehr richtig wahrnehmen. Man spricht von einer so genannten endothelialen Dysfunktion (Fehlfunktion). Im Verlauf der Arteriosklerose kommt es zu Ablagerungen in den Gefäßen. Diese Ablagerungen bestehen aus Bestandteilen des Blutes und der Blutfette. Die Blutfette bestehen aus Cholesterin und Triglyceriden.

Problem: Erhöhte Cholesterinwerte

Erhöhte Werte der Blutfette, insbesondere des Cholesterins, fördern die Arteriosklerose. Einige Spezialisten behaupten die Arteriosklerose beginnt bereits im Mutterbauch und schreitet das ganze Leben über fort. Gesichert ist auf jeden Fall, dass mit steigendem Lebensalter bestimmte Faktoren wesentlich zur Entstehung der Arteriosklerose beitragen. Zu diesen Faktoren gehören Fettstoffwechselstörungen, Diabetes mellitus, Bluthochdruck und das Rauchen. Fettstoffwechselstörungen, Bluthochdruck und gestörte Glucosetoleranz gehören zu der teuflischen Trias des metabolischen Syndroms, das ein hohes Risiko für eine kardiovaskuläre Erkrankung hat.

Das Cholesterin im Blut kommt aus der Leber und aus der Nahrung. Cholesterin wird in der Leber gebildet (Cholesterinsynthese der Leber) und aus dem Darm aufgenommen. Aus der Leber wird Cholesterin direkt in die Blutgefäße abgegeben und ein Teil über die Galle in den Darm ausgeschieden. Von dort wird es zusammen mit dem Cholesterin aus der Nahrung resorbiert und reichert sich im Blut an.

 

Cholesterin

Die alleinige Bestimmung des Gesamtcholesterins reicht zur Beurteilung einer Fettstoffwechselstörung nicht aus. Erhöhte LDL Werte steigern das Arterioskleroserisiko. Erniedrigte HDL-Werte steigern ebenfalls das Arterioskleroserisiko. Früher ging man davon aus, dass HDL das gute Cholesterin ist, welches vor Gefäßverkalkung schützt. Man bildete den sogenannten LDL/HDL-Quotienten. Neuere Studien haben jedoch gezeigt, dass ein normales HDL das Risiko für Gefäßverkalkung nicht verändert und ein erhöhtes HDL eventuell sogar zu einer Risikoerhöhung beitragen könnte. Die Triglyceride sind ein weiterer Risikofaktor für Arteriosklerose.

Risikobestimmung bei Fettstoffwechselstörungen

Zur Risikobestimmung ein kardiovaskuläres Ereignis innerhalb eines bestimmten Zeitraumes zu bekommen wird am besten der Score der europäischen Leitlinie verwendet (http://www.heartscore.org). Die Leitlinie unterscheidet Länder mit hohem und niedrigem Risiko. Für Deutschland sind die Tabellen mit niedrigem kardiovaskulärem Risiko zu verwenden. Mit diesem Scoresystem kann eine Schätzung über das Risiko durchgeführt werden, innerhalb der nächsten zehn Jahre ein tödliches arteriosklerotisches Ereignis zu bekommen.

Da Männer ein deutlich erhöhtes Risiko gegenüber Frauen haben, gibt es für Männer und Frauen getrennte Tabellen. Bei niedrigen HDL-Werten muss dieses Risiko nach oben korrigiert werden. Raucher haben ein deutlich erhöhtes Risiko, sodass die Tabellen weiterhin zwischen Rauchern und Nichtrauchern unterscheiden.

In den europäischen Leitlinien wird zwischen den vier Risikokategorien niedrig, moderat, hoch und sehr hoch unterschieden. Personen mit nachgewiesener kardiovaskuläre Erkrankung wie Zustand nach Herzinfarkt oder Schlaganfall, Personen mit Diabetes, Bluthochdruck, familiärer Hypercholesterinämie und chronischer schwerer Nierenerkrankung haben von vornherein ein hohes bzw. sehr hohes Risiko.

Risikofaktoren bei Stoffwechselstörungen

Senkung des LDL-Cholesterins hat Vorrang

Um das Risiko zu reduzieren, muss daher das LDL Cholesterin gesenkt werden. Bei einer Absenkung des LDL-Cholesterins um 40 mg/dl sinkt das Risiko für einen Herzinfarkt oder Schlaganfall um 22 %.

Patienten mit Diabetes mellitus haben ein sehr hohes oder hohes Risiko. Die europäischen und amerikanischen Leitlinien sehen im LDL-Cholesterin die wesentliche therapeutische Zielgröße, die gesenkt werden muss. Bei Patienten mit hohem Risiko, d. h. ein Patient mit Diabetes ohne Folgenschäden, sollte das LDL-Cholesterin auf Werte kleiner 100 bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 mit Endorganschäden oder Diabetes mellitus Typ 2 auf kleiner 70 abgesenkt werden.

Diese strengen Zielgrößen resultieren aus der Tatsache, dass Patienten mit Diabetes mellitus ein Risiko für einen Herzinfarkt oder Schlaganfall haben, wie Patienten, die bereits einen Herzinfarkt oder Schlaganfall erfahren mussten. Mit den modernen Medikamenten zur Senkung der Cholesterinwerte, lassen sich die Zielwerte heutzutage fast immer erreichen, sofern keine Medikamentenunverträglichkeiten vorliegen.