Einteilung der Fettstoffwechselstörungen

Fettstoffwechselstörungen werden unterteilt in primäre und sekundäre Fettstoffwechselstörungen. Die primären Fettstoffwechselstörungen sind familiär. Die sekundären Fettstoffwechselstörungen werden durch andere Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Schilddrüsenerkrankungen, etc. verursacht.

Woraus bestehen Blutfette?

Die Blutfette bestehen aus Fetteiweißmolekülen, den Lipoproteinen. Die wichtigsten sind die Chylomikronen, VLDL, LDL und HDL. Chylomikronen sind Partikeln im Blut, die aus Fetten und Eiweiß bestehen. Ihr Kern besteht überwiegend aus Triglyceriden und die Hülle ist Cholesterin haltig. Die Chylomikronen transportieren die im Darm aufgenommenen Fette zur Leber. Cholesterin wird von der Leber selbst produziert und teilweise aus der Nahrung über den Darm aufgenommen. Cholesterin ist lebensnotwendiger Bestandteil von jeder Zelle. Es findet sich vor allem in den Zellmembranen. Im Blut wird es in Form von Lipoproteinen transportiert. Die Lipoproteine lassen sich entsprechend ihrer Dichte noch weiter auftrennen in VLDL, LDL und HDL. Das Gesamtcholesterin besteht im Wesentlichen aus LDL und HDL. Im Blut findet man noch Triglyceride. Dabei handelt es sich um eine Verbindung des Alkohols Glycerin mit drei Säueremolekülen.

 

Primäre Fettstoffwechselstörungen

Die primären Fettstoffwechselstörungen werden in drei Gruppen eingeteilt:

1. Primäre Hypercholestrinämie

2. Primäre Hypertriglyceridämie

a) familiärer Hypertriglyceridämie

b) Hyperchylomikronämie oder Hyperchylonämiesyndrom

3. Gemischte Hyperlipidämien

a) familiäre Dysbetalipoproteinämie

b) familiäre kombinierte Hyperlipidämie

Häufig wird auch noch die Einteilung der Fettstoffwechselstörungen nach Fredrickson benutzt:

Hyperlipoproteinämie Typ 1 (Hyperchylomikronämie): Die Triglyceride sind stark erhöht, Cholesterin ist normal und LDL und HDL erniedrigt. Die Ursache ist ein Enzymdefekt. Die Erkrankung ist sehr selten.

Hyperlipoproteinämie Typ 2A (Hypercholesterinämie): Cholesterin und LDL sind erhöht Triglyceride sind normal und HDL ist oft erniedrigt. Die Ursache kann ein Defekt am LDL Rezeptor, das Lipoprotein ApoB auf dem LDL funktioniert nicht richtig und LDLkann nicht an den LDL Rezeptor andocken oder die Leberzelle produziert zu viel Proprotein PSCK 9.

Hyperlipoproteinämie Typ 2B (gemischte Hyperlipidämie): Triglyceride sind erhöht und HDL ist erniedrigt. Cholesterin, und LDL können normal sein, sind jedoch oft erhöht. Dies ist die typische Fettstoffwechselstörung des Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2.

Hyperlipoproteinämie Typ 3 (familiäre Dysbetalipoproteinämie): Cholesterin und Triglyceride sind erhöht, LDL kann normal sein, ist jedoch oft erhöht und HDL ist erniedrigt. Hierbei handelt es sich um einen genetischen Defekt.

Hyperlipoproteinämie Typ 4 (Hypertriglyceridämie): Triglyceride sind erhöht durch eine körpereigene Überproduktion unverminderter Abbau von VLDL-Triglyceriden.

Hyperlipoproteinämie Typ 5 (endokrine-exogene Hypertriglyceridämie): die Triglyceride sind stark erhöht Cholesterin, LDL Cholesterin kann normal sein, ist jedoch häufig erhöht und HDL erniedrigt.

Erblich bedingt: Die Primäre Hypercholesterinämie

Eine primäre Hypercholesterinämie ist eine erbliche Erkrankung und wird auch homozygote familiäre Hypercholesterinämie genannt. Homozygot bedeutet, dass die defekten Gene von beiden Eltern kommen. Das LDL-Cholesterin ist sehr stark erhöht. Auch bei schlanken Patienten, die sich gesund ernähren, ist das LDL-Cholesterin erhöht.

Die familiäre Hypercholesterinämie ist gekennzeichnet durch ein LDL von über 190 mg/dl und eine positive Familienanamnese für eine koronare Herzerkrankung oder eine deutliche LDL Erhöhung bei einem Verwandten 1 Grades (Eltern, Geschwister).

Für die LDL Erhöhung gibt es mehrere Ursachen. In den meisten Fällen funktionieren die LDL-Rezeptoren auf der Leberzelle nicht richtig. Dadurch wird LDL nicht ausreichend von der Leber abgebaut. In einigen Fällen funktioniert das Lipoprotein ApoB 100 auf dem LDL nicht richtig. Dann kann das LDL ebenfalls nicht an den Rezeptor andocken und verbleibt im Blut. Die Anzahl der LDL-Rezeptoren auf der Leberzelle ist reguliert durch ein Proprotein PSCK 9. Ist zu viel PSCK 9 vorhanden, finden sich zu wenige Rezeptoren auf der Leberzelloberfläche und das LDL verbleibt im Blut.

Behandlung der Primären Hypercholesterinämie

In der Familiengeschichte kommen gehäuft Herzinfarkte und Schlaganfälle vor. Die Patienten fallen durch Fetteinlagerungen sogenannten Xanthomatosen an den Sehnen, der Haut und dem Auge auf. Da die Erkrankung heute früher erkannt wird und die Patienten auch früher behandelt werden, sind Xanthomatosen selten geworden. Bei diesen Patienten ist eine Umstellung der Ernährung oder mehr Bewegung nicht ausreichend, um die Fettstoffwechselwerte zu normalisieren. Diese Patienten müssen immer mit Medikamenten behandelt werden. Häufig war eine Behandlung mit Medikamenten nicht ausreichend und die Patienten bekamen trotzdem Herzinfarkt und Schlaganfall. Bei diesen Patienten wurde zur Normalisierung des LDL eine sogenannte Lipidapherese durchgeführt. Dieses Verfahren ähnelt einer Dialyse. Seit November 2016 stehen Medikamente zur Verfügung, mit denen es auch bei diesen Patienten gelingt das LDL-Cholesterin deutlich abzusenken.

Die heterozygote Form der familiären Hypercholesterinämie ist viel häufiger (1:500). Patienten mit der heterozygoten Form haben ebenfalls ein deutlich erhöhtes Risiko für Arteriosklerose. Die Patienten müssen früh behandelt werden, um kardiovaskuläre Ereignisse zu verhindern.

Erhöhte Triglyceride: Die Primäre Hypertriglyceridämie

a) Familiäre Hypertriglyceridämie

Bei dieser Erkrankung sind die Triglyceride meist zwischen 150 und 500 mg/dl und häufig ist das HDL niedrig. Sofern keine weiteren Risikofaktoren vorliegen, ist eine Behandlung nicht erforderlich.

b) Chylomikronämie und Chylomikronämiesyndrom (Triglyceride Konzentration größer 1000 mg/dl)

Bei dieser Erkrankung sind die Chylomikronen und das VLDL erhöht. Die Erkrankung kommt häufig familiär vor. Um dies festzustellen ist daher eine Familienuntersuchung erforderlich. Die Erkrankung ist selten und in den meisten Fällen, in denen die Triglyceride stark erhöht sind, besteht eine sekundäre Ursache, wie zum Beispiel Erkrankungen der Leber, der Nieren, Diabetes mellitus, eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse oder die häufigste Ursache, die Patienten trinken zu viel Alkohol und ernähren sich ungesund.

Behandlung der Primären Hypertriglyceridämie

Sind die Triglyceride mit über 1000 mg/dl erhöht besteht ein erhöhtes Risiko für eine akute Bauchspeicheldrüsenentzündung. In diesem Fall dürfen die Patienten keinerlei Alkohol trinken und müssen sich fettarm ernähren. Drei Tage „gesundes“ Leben reicht häufig schon aus, um die Triglyceride wieder zu normalisieren, selbst bei extrem hohen Werten von 2000-3000 mg/dl. Bei einer primären Hypertriglyceridämie sind unbedingt Medikamente erforderlich, da auch eine gesunde Lebensweise keinen wesentlichen Einfluss auf die hohen Triglyceridwerten hat.

Gemischte Hyperlipidämien

a) Familiäre Dysbetalipoproteinämie

Bei dieser Erkrankung sind das Gesamtcholesterin, die VLDL, die Chylomikronen und die Triglyceride erhöht. Häufig wird die Erkrankung nicht erkannt, da spezielle Laboruntersuchungen notwendig sind.

b) Familiäre kombinierte Hyperlipidämie

Hierbei handelt es sich um die häufigste Fettstoffwechselstörung. Bei dieser Erkrankung kann das Gesamtcholesterin erhöht sein, es können die Triglyceride erhöht sein oder es können gleichzeitig LDL Cholesterin und Triglyceride erhöht sein. In der Familie sind frühzeitige koronare Herzerkrankung bekannt.

Die Fettstoffwechselstörung bei Diabetes mellitus Typ 2

Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 haben eine charakteristische Fettstoffwechselstörung: Das HDL-Cholesterin kleiner 40 mg/dl und die Triglyceride sind erhöht. Das Gesamtcholesterin und das LDL Cholesterin sind häufig nur gering erhöht oder normal.