Die konventionelle Insulintherapie (CT) bei Typ-1-Diabetes

Die CT wurde eingeführt mit der Verfügbarkeit von Verzögerungsinsulinen in den 1930iger Jahren (siehe Wissen über Insuline). Das Insulin wurde formuliert mittels der Verzögerungsstoffe NPH (Neutrales Protamin Hagedorn) und Surfen. Seine Einführung ergab sich aus dem Bemühen heraus, möglichst selten eine Injektion vornehmen zu müssen, um einerseits die recht schmerzhaften Selbstverletzungen angesichts nicht besonders scharf geschliffener und dicker Kanülen zu minimieren. Andererseits betraf dies die Minimierung des Aufwandes für die Reinigung und Sterilisation der benutzten Glasspritzen. Schließlich ging es damals auch noch weniger um die gar nicht mögliche Anpassung des Insulins an den Tagesablauf von Menschen mit Diabetes, sondern um die Erhaltung des Lebens. Dafür hätte es auch häufiger Messungen der Blutglukose bedürft, was erst in den 1980iger Jahren unter Alltagsbedingungen möglich wurde.

Schlechtere Stoffwechseleinstellung mit der konventionellen Insulintherapie

Spätestens mit der Veröffentlichung der DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) [1] im Jahr 1993 war der Beweis erbracht, dass Patienten mit Typ-1-Diabetes mit der CT eine weitaus schlechtere Stoffwechseleinstellung erreichen als unter einer Mehrfachspritzentherapie mit der Folge eines höheren Risikos für die Entwicklung von diabetischen Folgeerkrankungen. Aus diesem Grund ist die CT für Menschen mit Typ-1-Diabetes obsolet. Sie lässt sich noch anwenden bei Patienten, welche aus diversen Gründen keine intensivierte Therapie durchführen können bzw. wollen (eingeschränkte kognitive Fähigkeiten, pflegebedürftige Menschen ohne die Möglichkeit mehrfach am Tag gespritzt werden zu können, Unwillen, mehr als zweimal täglich Insulin zu spritzen usw.).

Mischinsuline für die konventionelle Insulintherapie (CT)

Angewendet werden Mischinsuline durch zweimal tägliches Spritzen, was für die benannten ausgewählten, insbesondere älteren Patienten, eine Vereinfachung der Therapie darstellt. Mischinsuline sind eine vorgefertigte Mischung aus einem Humaninsulin oder einem schnell wirksamen Insulinanalogon und einem Basalinsulin. Die Applikation erfolgt in der Regel vor dem Frühstück und vor dem Abendessen. Aufgrund des Basalinsulinanteils in der Mischung besteht eine Insulinwirkung auch um die Mittagszeit, sodass der Insulinbedarf einer kleineren Mahlzeit mit abgedeckt ist.

In Deutschland erhältliche Mischinsuline sind:

• Actraphane® HM 30, 50 (30%/70%), (50%/50%)
• Berlinsulin® H 30/70 (30%/70%)
• Huminsulin® Profil III® (30%/70%)
• NovoMix® 30 (30%/70%)
• Humalog Mix® 25, 50 (25%/75%), (50%/50%)

(Anmerkung: Die erste Zahl bezieht sich immer auf den prozentualen Anteil des Humaninsulin oder schnellen Insulinanalogons)

Fehlende Flexibilität im Alltag

Von Seiten der Insulinanwendung ist diese Therapieform einfach durch die nur zweimal durchzuführenden Injektionen pro Tag mit festgelegter Dosierung und zu einer festgelegten Zeit. Allerdings ist das Therapiemanagement nicht einfach, weil die Insulinspiegel nicht den physiologischen Bedingungen des Organismus entsprechen. Im Prinzip wird das falsche Insulin zum falschen Zeitpunkt injiziert. Das macht ein Vergleich der Insulinspiegel von der CT und der physiologischen Insulinausschüttung deutlich. Die Therapie ist auch gekennzeichnet durch die Einhaltung von Kostplänen, was ebenfalls auf Kosten der Flexibilität im Leben des Menschen mit Diabetes geht.

Abb. T1D 4: Insulinspiegel unter der konventionellen Insulintherapie (CT) bei zweimaligem Spritzen mit Mischinsulin. Es muss gegen das gespritzte Insulin angegessen werden , wozu die Essenszeiten eingehalten und u.a. Zwischenmahlzeiten notwendig sind (gelb zum Vergleich: Insulinausschüttung bei einem Menschen ohne Diabetes). Wird auf Zwischenmahlzeiten verzichtet, so bilden die hohen Insulinüberhänge eine Gefahr für Unterzuckerungen.

Für wen ist die konventionelle Insulintherapie geeignet?

Diese Therapieform ist nur dann für Patienten mit Typ-1-Diabetes gedacht, wenn eine möglichst einfache Insulinanwendung erforderlich ist. Die Gabe von festgelegten Insulindosen setzt ein festes Ernährungsschema voraus, um das Verhältnis Insulin, das den Blutzucker senkt, und zugeführter Kohlenhydrate (BE, KE), die den Blutzucker erhöhen, im Gleichgewicht zu halten.

Konventionelle Insulintherapie: Nicht für Menschen mit Typ-1- Diabetes

Bei Menschen mit Typ-1-Diabetes wird die konventionelle Insulintherapie heute nur noch in absoluten Ausnahmefällen eingesetzt, wegen des deutlich höheren Risikos von Unterzuckerungen im Vergleich zur bedarfsgerechten intensivierten Insulintherapie (ICT)

Voraussetzung: Selbstkontrolle des Blutzuckers

Auf jeden Fall müssen Patienten mit einer konventionellen Insulintherapie Blutzuckerselbstkontrollen durchführen. Blutzuckertagesprofile sollten in regelmäßigen, nicht jedoch täglichen Abständen durchgeführt werden. In der Regel reicht ein Tagesprofil einmal in der Woche aus.

Fester Ablauf der Mahlzeiten erforderlich

Der Nachteil der konventionellen Insulintherapie ist das festgelegte Wirkungsprofil des injizierten Insulins. Die Dosis wird nicht angepasst und das Verhältnis von schnell wirksamem zu langsam wirksamem Insulin ist fest vorgegeben. Die betroffenen Patienten müssen sich deshalb in ihrem Tagesablauf in Menge und Zeitpunkt ihrer Mahlzeiten an einen festen Ablauf halten.

Es gibt Mischungen mit schnell wirksamen Insulinanaloga. Das schnellwirksame Insulinanalog hat eine Wirkdauer von ungefähr zwei bis drei Stunden und ein Wirkmaximum nach ungefähr einer Stunde. Da das Insulin nur zweimal am Tag eingesetzt wird, sind die Hauptmahlzeiten das Frühstück und das Abendessen. Bei Mischungen mit schnellen Insulinanaloga sind Zwischenmahlzeiten nach dem Frühstück und nach dem Abendessen nicht erforderlich. Normales, humanes Insulin hat je nach Dosis eine Wirkungsdauer zwischen vier und sechs Stunden und ein Wirkungsmaximum bei ungefähr zwei Stunden. Nach zwei Stunden ist der überwiegende Teil der Kohlenhydrate bereits im Körper aufgenommen und verstoffwechselt. Die Insulinspiegel sind jedoch noch hoch. Zur Vermeidung von Unterzuckerungen müssen daher Kohlenhydrate zugeführt werden. Daher ist bei Mischungen mit normalen, humanem Insulin  die Einnahme regelmäßiger Zwischenmahlzeiten wegen der hohen Insulinspiegel zwischen den Mahlzeiten meist erforderlich.

Literatur:

[1] The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The New England Journal of Medicine 1993; 14: 977 – 986.