 |
|
|
|
|
Indikationen zur Insulinpumpentherapie
Die Sicht der Kostenträger
Dr. med. Astrid Heyer von der BKK Akzo Nobel in Obernburg schreibt über rechtliche Grundlagen der Insulinpumpenverordnung:
Die rechtlichen Grundlagen der Insulinpumpenverordnung sind in den §§ 11, 12, 23, 27 und 33 SGB V und § 31 SGB XI beschrieben.
Die Versicherten haben Anspruch auf Leistungen (§ 11) zur Verhütung, Verschlimmerung und zur Behandlung einer Krankheit.
Medizinische Vorsorgeleistungen (§ 23) umfassen die Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln und sollen der Gesundheitsgefährdung eines Kindes entgegenwirken, Krankheiten verhüten oder deren Verschlimmerung vermeiden.
Eine geregelte Krankenbehandlung (§ 27) umfasst die Diagnose einer Krankheit, Maßnahmen zu deren Heilung, Vermeidung einer Verschlimmerung oder die Linderung von Krankheitsbeschwerden.
Dazu gehört auch die Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln.
Versicherte haben einen Anspruch auf die Versorgung mit orthopädischen und anderen Hilfsmitteln (§ 33) zur Sicherung der Krankenbehandlung, Vorbeugung einer drohenden und Ausgleich einer bestehenden Behinderung.
Der Begriff des Hilfsmittels ist im SGB V nicht näher definiert.
Informationen zur Verfügung stellen
Nach § 275 SGB V sind die gesetzlichen Krankenversicherungen verpflichtet, vor der Erbringung von Leistungen die Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen prüfen zu lassen.
Die Krankenkassen und die Leistungserbringer sind verpflichtet, dem MDK die für die Prüfung notwendigen Unterlagen und Sozialdaten vorzulegen (§ 276).
Der Versicherte muss nach § 60 SGB I alle Informationen, die für die Leistung erheblich sind, zur Verfügung stellen und der Auskunft durch Dritte zustimmen.
Adäquate Blutzuckerdokumentation nötig
Der MDK-Gutachter benötigt die in der Hilfsmittel-Richtlinie beschriebene erweiterte fachärztliche Begründung, Angaben zur Insulinpumpenschulung (wann und durch wen?) und Aussagen über die ambulante Weiterbetreuung in einer Pumpenambulanz oder diabetologischen Praxis.
Zusätzliche Informationen, zum Beispiel zu vorliegenden Folgeerkrankungen, sind hilfreich für den Gutachter.
Aus den Blutzuckerprotokollen der letzten drei Monate unter ICT erkennt der Gutachter das Scheitern der ICT und prüft die Voraussetzungen des Patienten, der in der Lage sein muss, langfristige Blutzuckerkontrollen und adäquate Dokumentation durchzuführen.
Die letzten drei HbA1c-Werte unter ICT und das aktuelle HbA1c unter CSII müssen mit den dokumentierten Werten übereinstimmen. Die aktuellen Blutzuckerwerte unter CSII zeigen in der Regel eine Tendenz zur Verbesserung der Einstellung und die Fähigkeit des Patienten im Umgang mit der Pumpentherapie.
Der MDK-Gutachter prüft die medizinische Notwendigkeit, die Voraussetzungen des Patienten und die Wirtschaftlichkeit der Verordnung. Gemäß § 12 SGB V müssen die Maßnahmen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein.
Bezüglich der Anschaffungskosten und des Materialverbrauchs ist die Insulinpumpentherapie erheblich teurer als die ICT mit mehrfach täglichen Injektionen.
In der heutigen Praxis wird für die Erst- oder Folgeverordnung einer Insulinpumpe häufig nur die Rezeptverordnung eingereicht.
Darüber hinaus ist für den MDK-Gutachter meist nicht ersichtlich, warum die ICT-Behandlung gescheitert ist, ob eine erneute Schulung durchgeführt wurde, welche Algorithmen der Patient angewendet hat und ob eine adäquate Blutzuckerdokumentation durchgeführt wurde.
Auch wenn die Insulinpumpentherapie als Goldstandard in der Behandlung des Typ-1-Diabetes bezeichnet werden kann, muss der Nutzen dieser Behandlung bei jedem Einzelfall nachgewiesen werden.
Dieser Nachweis kann nur durch eine Verbesserung der Stoffwechseleinstellung erfolgen, die der Versicherte durch seine Blutzuckerprotokolle dokumentiert.
|
|
[19.07.2004], Quelle: Diabetes
>News
Zeitung für die Diabetologie, 3. Ausgabe Mai 2004
|
|
|
Home
