Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind die als häufigste Todesursache, auch bei Diabetikern. Die isolierte Behandlung einzelner "Risikofaktoren" wie z.B. Blutzucker oder Blutdruck hat jedoch auf dieses Risiko nur geringen Einfluss. Aus zwei Gründen: Praktisch immer wirken mehrere, meist zwei bis vier Risikofaktoren zusammen. Und manche Risikofaktoren stellen eher Risikoindikatoren dar - und nicht die Ursache der Gefäßkomplikationen.
Ein Risikofaktor ist ein Umstand oder eine Krankheit, die die Entwicklung bestimmter Folgekrankheiten fördert. Nach dieser Definition müsste als "Ur-Risikofaktor" für Herz-Kreislauf-Erkrankungen schlechthin der ungünstige Lebensstil in der Wohlstandsgesellschaft gelten. Einzelne Faktoren sind z.B.
Sie wirken sich beim Menschen je nach erblicher Veranlagung unterschiedlich aus. Bei vielen entstehen die Krankheiten, die oft im engeren Sinne als "klassische Risikofaktoren" für Herz-Kreislauf-Erkrankungen bezeichnet werden:
Die Mehrheit der Diabetiker und der Herzpatienten haben bei Manifestation der Erkrankung mehrere (zwei bis vier) relevante "Risikofaktoren". Diese Risikofaktoren führen aber nicht generell ursächlich zur Erkrankung. In manchen Fällen tun sie das nur in sehr begrenztem Umfang und sind nur Indikatoren oder Marker des Risikos - das heißt, sie zeigen ein Risiko an, ohne kausal (ursächlich) an der Entstehung beteiligt zu sein.
Das bedeutet umgekehrt, dass ihre isolierte Korrektur therapeutisch oft nicht viel bringt. Selbst wenn ein Risikomarker auch ein Risikofaktor ist, wie z.B. meist das erhöhte HLDL-Cholesterin, lassen sich nicht alle Komplikationen durch seine Korrektur vermeiden. Vielmehr steht die Interaktion verschiedener Risikofaktoren heute sowohl im Vordergrund der Abschätzung des kardiovaskulären Risikos als auch der Therapie. Die isolierte Behandlung eines Risikofaktors, auch wenn er klinisch im Mittelpunkt zu stehen scheint wie der Blutzucker beim Diabetiker, reicht nicht aus. Vielmehr ist heute in der Regel eine Kombination von Therapien notwendig, um das kardiovaskuläre Risiko ausreichend zu korrigieren.
Aus medizinischer Sicht sind Übergewicht (Body Mass Index > 25) und erst recht Adipositas (Fettsucht, BMI > 30) keine kosmetischen Probleme, sondern eine Krankheit. Das Risiko für Bluthochdruck, Fettstoffwechelstörungen, Typ-2-Diabetes wird wesentlich von Fettablagerungen im Bauchraum (viszerale Adipositas), Leber und Muskulatur bestimmt. Der Grund: Die vermehrten und vergrößerten Fettzellen des Übergewichtigen bilden Dutzende Hormone und Substanzen, die im Überschuss Probleme machen: TNF-alpha, C-Reaktives Protein, Interleukine, Leptin, Resistin und Adiponectin heißen einige der Stoffe, die den Stoffwechsel von Zucker und Fett verändern und/oder Entzündungen der Gefäße in Gang setzen.
Die Veränderungen können die Krankheiten des metabolischen Syndroms nach sich ziehen: Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen, Insulinresistenz, Diabetes. Diese gelten als "Risikofaktoren" für Arteriosklerose, Herzinfarkt und Schlaganfall, den häufigsten Todesursachen auch des Diabetikers.
Übergewicht wäre als typische Begleiterscheinung des industrialisierten Lebensstils ein "Ur-Risikofaktor". Mit dem BMI steigt die Gefahr weiterer Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen und Diabetes (Assmann, Schulte 1992). Übergewicht lässt sich rein medikamentös schlecht beeinflussen; die verfügbaren Substanzen (Sibutramin, Orlistat) führen nur zu einer begrenzten Gewichtsabnahme von einigen Kilogramm.
Fazit: Seine Hauptbedeutung hat Übergewicht als "Motor" des metabolischen Syndroms und seiner Entzündungsprozesse, so dass hier ein klarer Risikofaktor und nicht nur ein Indikator für ein erhöhtes Herz-Kreislaufrisiko vorliegt. Bauchbetonte Fettsucht (abdominale Adipositas) spielt als ursächlicher Faktor für den Herzinfarkt eine vergleichbare Rolle wie manifester Diabetes und hat eine größere Bedeutung als Bluthochdruck oder zu hohe Blutfette (Interheart Study, Yusuf 2004).
Ein erhöhter Blutzucker ist zwar einer der aussagekräftigsten Risikoindikatoren sowohl für Herz-Kreislauf-Erkrankungen als auch für Krebserkrankungen sowie für die Gesamtmortalität. Bedeutung als kausaler (ursächlicher) Risikofaktor hat der Blutzucker jedoch primär bei Erkrankungen kleiner Gefäße (mikroangiopathische Komplikationen), des Auges (Retinopathie), der Niere (Nephropatie) oder der Nerven (Neuropathie). Zwei von drei Typ-2-Diabetikern sterben jedoch an Folgen von Veränderungen der großen Gefäße (Makroangiopathie) - in erster Linie an Herzinfarkt und Schlaganfall.
Für Diskussionen sorgten in 2008 drei große veröffentliche Therapiestudien (ACCORD, ADVANCE, VADT), bei denen Diabetiker streng blutzuckersenkend behandelt wurden, aber in Bezug auf kardiovaskuläre Krankheitsereignisse nicht profitierten. Diese Studien wurden allerdings mit Patienten durchgeführt, die langjährig, im Mittel acht bis 12 Jahre, an Diabetes erkrankt waren. Bei Patienten mit fortgeschrittenem Diabetes bestehen wahrscheinlich schon zu viele Gefäßschädigungen, die eine Blutzuckersenkung nicht mehr beeinflussen kann.
Anders scheint die Lage bei Patienten mit frisch diagnostiziertem Diabetes zu sein, wie in der UKPDS-Studie von 1998. Die in 2008 veröffentliche Langzeitauswertung zeigte, dass sich die frühzeitige strenge Blutzuckereinstellung auch im Hinblick auf makrovaskuläre Spätfolgen lohnt - wahrscheinlich um so mehr, je früher sie einsetzt. Die Ergebnisse der zehnjährigen Nachbeobachtung zeigten eine geringere Rate an Herzinfarkten und Todesfällen bei Diabetikern mit niedrigeren HbA1c-Werten.
Fazit: So informativ der Blutzucker als Risikomarker auch ist, so differenziert, ja eingeschränkt ist seine Bedeutung für die Therapie, also als kausaler Risikofaktor. Eine isolierte Blutzuckereinstellung in späten Jahren ist nach heutigem Wissen eine verfehlte Diabetestherapie. Insofern ist der Blutzucker ein Paradebeispiel für die Unterscheidung von Risikomarker und kausalem Risikofaktor.
Auch die Senkung eines erhöhten Blutdrucks (Hypertonie, > 140/90 mmHg) hat unterschiedlich starke Wirkungen auf die Komplikationen, die mit erhöhtem Blutdruck üblicherweise einhergehen: Niereninsuffizienz, koronare Herzkrankheit mit der Gefahr des Herzinfarktes, erektile Dysfunktion (Impotenz), Durchblutungsstörungen im Gehirn mit der Gefahr des Schlaganfalls, und Herzinsuffizienz.
Fazit: Erhöhter Blutdruck ist bezüglich Schlaganfall, Herz- und Niereninsuffizienz ein kausaler Risikofaktor, bezüglich koronarer Herzkrankheit und Infarktrisiko überwiegend lediglich ein Risikomarker.
Das LDL-Cholesterin ist zwar zu einer Leitgröße in der Beurteilung des kardiovaskulären Risikos geworden. Allein ist es allerdings nur ein schwacher Risikofaktor. Isoliert erhöht, kommt es erst bei sehr hohen Werten von 180 mg/dl zum Tragen. Entscheidend wird das LDL-Cholesterin erst im Zusammenspiel mit anderen Risikofaktoren.
Schon mäßig erhöhtes LDL-Cholesterin führt im Verbund mit Bluthochdruck, Diabetes, Rauchen oder niedrigem HDL-Cholesterin zu hohem und sehr hohem Herz-Kreislauf-Risiko. Im Gegensatz zu erhöhtem Blutzucker oder Blutdruck sinkt mit dem LDL-Cholesterin das Risiko für kardio- und zerebrovaskuläre Ereignisse, also für Herzinfarkt und Schlaganfall, und zwar schon bei verhältnismäßig niedrigen Ausgangswerten. Der Erfolg scheint dabei unabhängig vom Mittel der Cholesterinsenkung zu sein.
Fazit: Das LDL-Cholesterin ist ein wichtiger Risikomarker und ein Modulator anderer Risikofaktoren, ohne selbst als Risikofaktor im Mittelpunkt zu stehen.
Letztendlich ist eine Lebensstiländerung - sprich: mehr Bewegung und Abbau von Übergewicht - auch für den Typ-2-Diabetiker die Basistherapie schlechthin. Da sie sich auf ein Spektrum von Risikofaktoren auswirkt, ist sie grundsätzlich wirksamer als die isolierte Behandlung einzelner Risikofaktoren, die immer nur begrenzt wirksam ist. Die medikamentöse Behandlung des Typ-2-Diabetikers verspricht den größten Erfolg in Form der "multimodalen" Therapie. Diese beruht auf vier Säulen: Kontrolle des Blutzuckers, des Blutdrucks und der Gerinnungsneigung des Blutes sowie Verbesserung des Blutfettprofils.
Übergewicht: Als Übergewicht gilt ein Body Mass Index > 25, als Adipositas ein BMI > 30. Als Risikofaktor noch aussagekräftiger als der BMI soll der leicht zu messende Bauchumfang sein, mit folgenden Grenzwerten:
| NCEP 2002 | Männer > 102 cm Frauen > 88 cm |
| IDF 2005 | Männer > 94 cm Frauen > 80 cm |
Blutzucker: Es sollte ein HbA1c im Bereich von 6,5% angestrebt werden, aber unter Vermeidung von Unterzuckerungen, Gewichtszunahme und Kombinationen von mehr als drei Antidiabetika.
Blutdruck: Er sollte bei Diabetes 130/80 mmHg nicht überschreiten. Dies gilt nach der HYVET-Studie auch für rüstige Alte. Patienten mit zusätzlicher Mikroalbuminurie (geringgradige Eiweißausscheidung im Urin), erst recht mit manifesten Nierenschäden, profitieren von einer Absenkung auf 125/75 mmHg.
Blutfette: Zur Vorbeugung kardiovaskulärer Ereignisse sollte das LDL-Cholesterin unter 100 mg/dl gebracht werden; bei Hochriskopatienten unter 70 mg/dl.
Blutdruck Zusatzrisiken |
normale Normotonie | Hoch normale Normotonie | Grad-1 Hypertonie | Grad-2 Hypertonie | Grad-3 Hypertonie |
| Keine Risikofaktoren | normal | normal | niedrig | mittel | hoch |
| 1 - 2 Risikofaktoren | niedrig | niedrig | mittel | mittel | sehr hoch |
| > 3 Risikofaktoren oder Endorganschäden, Metabolisches Syndrom oder Diabetes mellitus |
mittel | hoch | hoch | hoch | sehr hoch |
| Assoziierte Erkrankungen | hoch | hoch | hoch | hoch | hoch |
Ralf Schlenger, Apotheker, Medizinjournalist
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