Die Blutzuckerkontrolle bleibt eine tragende Säule eines modernen Diabetesmanagements. Dabei es geht nicht nur um Nüchternblutzucker und HbA1c. Eine neue Leitlinie der Internationalen Diabetesföderation empfiehlt, stärker den Blutzucker nach den Mahlzeiten (postprandial) zu berücksichtigen. Die zentrale Aussage: Hyperglykämien (Überzucker) nach dem Essen bzw. nach einer Glukosebelastung stellen unabhängige Risikofaktoren für das Auftreten von makrovaskulären Erkrankungen dar (sprich, letztlich Herzinfarkt oder Schlaganfall). Der postpradiale Überzucker sollte gezielt behandelt werden. Dies ist mit bestimmten Ernährungsweisen und auch mit Medikamenten möglich.
Traditionell zielen Diabetestherapien auf die Verbesserung des Nüchternblutzuckers bzw. des HbA1c-Spiegels. Diese Maße dienen als Ausdruck der aktuellen bzw. der Langzeit-Blutzuckerkontrolle. Einen höheren Stellenwert als bisher erfährt durch die neue evidenzbasierte (durch wissenschaftliche Studien gesicherte) IDF-Leitlinie der postprandiale Blutzucker (ppBZ). In großen epidemiologischen Studien wurde festgestellt, dass sowohl ein hoher postprandialer Blutzucker als auch kurze postprandiale "Ausschläge" des Blutzuckers schädlich für die Gefäße und mit einem höheren Risiko für Herz-Kreislauf-Probleme verbunden sind. Dem hat die IDF in ihrer evidenzbasierten Leitlinie Rechnung getragen, indem sie den postprandialen Blutzucker als eigenständigen Risikofaktor (unabhängig auch vom Nüchternblutzucker) anerkannt hat.
Bei Menschen mit normaler Glukosetoleranz (NGT) übersteigt der Blutzucker nach der Mahlzeit im Allgemeinen nicht die Grenze von 140 mg/dl (7,8 mmol/l). Blutzuckerwerte über 140 mg/dl zwei Stunden nach der Einnahme von 75 g Glukose (oraler Glukosetoleranztest, oGTT) gelten als postprandiale Hyperglykämie.
Postprandiale Hyperglykämien treten meist schon früh in der Entwicklung eines Diabetes Typ 2 auf und verstärken sich im Lauf der Erkrankung. Sie treten auch bei vermeintlich gut eingestellten Diabetikern auf.
Die Entwicklung der postprandialen Hyperglykämie geht einher mit einer verschlechterten Insulinausschüttung (Erste-Phase-Sekretion), einer Abnahme der Insulinempfindlichkeit der Zellen und einer zunehmenden Glukoseproduktion in der Leber.
Mit steigendem HbA1c fällt der Beitrag des ppBZ auf den Langzeit-Blutzucker, während der Einfluss des Nüchternblutzuckers steigt. Der Beitrag des ppBZ zur Stoffwechseleinstellung ist also bei besserer Langzeit-Stoffwechseleinstellung größer.
Das Risiko für Diabeteskomplikationen ist niedriger, wenn der HbA1c im empfohlenen Bereich, also unter 6,5%, liegt. Die Absenkung des ppBZ wird demzufolge einen Beitrag zu einer besseren Stoffwechseleinstellung über einen weiten Bereich des HbA1c leisten.
Nach den Ergebnissen großer epidemiologischer Studien (DECODE, in Europa, DECODA in Asien) sagt der ppBZ besser als der Nüchternblutzucker das Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen und die Sterblichkeit voraus. Eine Metaanalyse von 38 Studien fand eine lineare Beziehung zwischen dem Zwei-Stunden-Blutzucker und dem kardiovaskulären Risiko ab einem Schwellenwert von 100 mg /dl beim Nüchternwert. Assoziationen wurden auch zwischen der Höhe des ppBZ und dem oxidativen Stress, der Arterienverdickung (Intima media), Entzündung und Endothel-Dysfunktion der Arterien gefunden.
Zentrale evidenzbasierte Aussage:
Weitere evidenzbasierte Aussagen
Es gibt epidemiologische Studien, aber noch kaum kontrollierte Interventionsstudien, die belegen, dass die postprandiale Glukosekontrolle selbst das Risiko für Gefäßschäden senkt. Deutliche Hinweise liefert aber z.B. die STOP-NIDDM-Studie, in der der Wirkstoff Acarbose bei Typ-2-Diabetikern nicht nur den postprandialen Blutzuckerverlauf "glättet", sondern auch das Risiko für Herzinfarkt und andere kardovaskulärer Ereignisse senkt. Bei Menschen mir gestörter Glukosetoleranz bremst Acarbose auch die Verdickung der Arterienwand (Intima media).
Auch verschiedene neuere Studien zeigen, dass sich unter gezielter postprandialer Therapie der HbA1c bessert. Von Typ-2-Diabetikern, die nach dreimonatiger Behandlung den gleichen Nüchternblutzucker erreicht hatten, wiesen diejenigen einen besseren HbA1c-Wert auf, die auch bessere postprandiale Glukosewerte zeigten.
Evidenzbasierte Aussagen:
Schon die Mahlzeitenauswahl beeinflusst die glykämische Last und kann moderat nicht nur den ppBZ, sondern auch den HbA1c-Spiegel und möglicherweise das Herz-Kreislaufrisiko minimieren. Ein Maß für die glykämische Last ist der glykämische Index, der niedrig gewählt werden sollte.
An Medikamenten, die bevorzugt auf den Blutzucker nach dem Essen zielen, nennt die Leitlinie:
Evidenzbasierte Aussagen:
Zielwerte der Stoffwechseleinstellung sind nach den neuen Leitlinien der IDF:
Der direkte Weg zur Erfassung der postprandialen Werte ist die Blutzuckerselbstmessung (BZSM). Die Leitlinie regt ihren verstärkten Gebrauch an, wenngleich der Nutzen der BZSM bei nicht insulinspritzenden Diabetikern umstritten ist. Nicht insulinspritzende Diabetiker sollten den Blutzucker in Abhängigkeit von Therapieregime und Stoffwechsellage ebenfalls kontrollieren, so die IDF. Insulinnutzer sollten ohnehin nach den Empfehlungen der meisten Fachgesellschaften i.d.R. dreimal täglich den Blutzucker messen.
Evidenzbasierte Aussagen:
Quelle: International Diabetes Federation guideline for management of postmeal glucose: a review of recommendations. Ceriello u.M. Diabetic Medicine 25; 2008: 1151-1156 vgl. www.idf.org/node/1408?unode=185108C7-1E27-4A03-9B73-01D54087E32E
Redaktion: Apotheker Ralf Schlenger
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