AND - Mitgliedschaftsantrag für Ärzte

Arbeitsgemeinschaft niedergelassener diabetologisch tätiger Ärzte e.V.

Antrag zur Aufnahme in die Arbeitsgemeinschaft niedergelassener diabetologisch tätiger Ärzte e.V. Für den Fall, dass Sie den Antrag nicht online versenden möchten, können Sie diesen ausdrucken und an die Fax-Nr. 02064 31877 der AND senden. ¹ Die so gekennzeichneten Felder müssen ausgefüllt werden.	Fenster schließen Formular drucken

Anrede	Titel	Vorname ¹	Name ¹

Geburtsdatum ¹	Nationalität ¹	erreichbar unter Tel	Dienststellung

Genaue und ungekürzte Dienstanschrift


Strasse, Nr. ¹		PLZ Ort ¹


e-mail Adresse ¹:			in Praxis privat
Privatanschrift
Strasse, Nr.		PLZ Ort


Mitglied der "Deutschen Diabetes Gesellschaft"			ja Nein
Diabetologe DDG			ja Nein
Mitglied im Diabetes Netzwerk Deutschland			ja Nein

Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschrift

Hiermit ermächtige ich die AND e.V. bei Fälligkeit den Jahresbeitrag in Höhe von

EURO 51,00

und weitere angefallene Beitragsrückstände zu Lasten meines/unseres Kontos einzuziehen. Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Instituts keine Verpflichtung zur Einlösung.

Konto-Inhaber ¹:
Konto-Nr. ¹:
BLZ ¹:
Bei Kreditinstitut:
	² Bitte hier anklicken zum Zeichen Ihres Einverständnis

Raum für Ihre persönliche Mitteilung:

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oder

2 Mit dem Anklicken dieser Kästchens erklären Sie Ihr Einverständnis. Dies kommt einer Unterschrift gleich.

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