AND - Änderungsantrag für Ärzte

Arbeitsgemeinschaft niedergelassener diabetologisch tätiger Ärzte e.V.

Änderungsformular zur Änderung Ihrer bestehenden Mitgliedschaft bei der AND diabetologisch tätiger Ärzte e.V. Für den Fall, dass Sie den Antrag nicht online versenden möchten, können Sie diesen ausdrucken und an die Fax-Nr. 02064 31877 der AND senden. ¹ Die so gekennzeichneten Felder müssen ausgefüllt werden.	Fenster schließen Formular drucken

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Genaue und ungekürzte Praxisanschrift


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Ich habe bereits eine Einzugsermächtigung erteilt: *falls nein, füllen Sie bitte die "Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften" aus			ja Nein
Meine Bankverbindung hat sich geändert			ja Nein

Konto-Inhaber :
Konto-Nr. :
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Bei Kreditinstitut:
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Diabetologe DDG			ja Nein
Ich benötige die Satzung der AND e.V.:			ja Nein

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